电子病历对提高住院病案首页填写的工作效率及运营管理质量的分析

陆殷

（广州医科大学附属第一医院信息科，广东 广州 510120）

0 引言

目前大多数医院都采用了电子病历系统，以此来记录门（急）诊、住院患者临床诊治经过，查阅临床信息。这是一种专用的临床软件，主要针对医学领域发挥作用。患者就医后即会在医院留下健康档案，电子病历就是它的特定表现方式。目前国内健康档案建设工作正在紧张进行，区域卫生信息化是未来的趋势，其中的关键就在于标准化电子病历[1]。医院信息系统经过多年发展已渐趋成熟，新一代的建设往往需以电子病历为核心，从而掌握医院的各项信息，梳理业务与管理流程，真正实现资源共享。各部门可以通过信息系统迅速获取所需资源，提高办公效率，同时又能加强部门间合作，发挥协同作用，这也是医院未来建设的需要[2]。患者就医后会产生各种就诊信息，医院通过电子病历将其以信息化的形式保存下来，从医嘱到入院记录，从病程到手术信息，甚至包括各种检验、检查结果，护理的相关记录等，所有的医疗数据都以电子化的形式纳入到信息系统当中，从层次化信息到文本、图像信息都会有完整的记录[3]。电子病历系统建设是目前的大趋势，有助于提升社会医疗保障能力，实现资源共享，大大增加医疗效率，使更多患者受益。本文以此为出发点进行研究，探寻我院发展状况，对其进行深入分析，介绍了相关发展历程，指出电子化与纸质档案的差别所在。

1 资料与方法

1.1 资料

主要针对于我院病案室1998至2020年病历进行研究，抽取非医保病历1000份，定义为对照组，抽取医保病历1000份作为研究组。研究组男480例，平均年龄（55.34±13.82）岁。对照组男491例，平均年龄（56.03±14.43）岁。两组对比无明显差异。

1.2 电子病历填写

1.2.1 标准模板

国家针对于病历书写有明确要求，以此为依据确定病历模板。（1）病历目录树要内容完整，包括入院后需要写明的入院记录、病程记录等；治疗过程中所进行的相关处置；会诊、病情告知及证明书；出院需要填写的病案首页、出院记录等。（2）保存：主要针对于目前正在书写的病历，保存相关内容。如果目前正打开的病例尚未保存，此时进行切换或退出操作时，系统会给予相应未保存提示。（3）电子签名：电子病历本身就有其特殊性，其记录了患者的客观就医过程，具有法律效应，记录者需要承担相应的责任，因此保存需要密钥签名。（4）上一页和下一页：病历间的切换可以应用上述按键完成。如“首次病程记录”在“入院记录”的下一页，那么在完成上一页的内容后可以通过其进行切换，无需再对树形菜单操作。（5）更新数据：主要针对于当前界面的数据进行操作，通过其进行更新。电子病历中要求病历数据与系统数据一致，当无法达到上述要求，是可以通过“更新数据”来完成，点击按钮后即可以纳入系统数据，从而达到同步的目的，但是却不能够将其保存在电子病历中，如要完成上述操作，则需要再点击“保存”按钮。只有保存完成后才能够实现数据更新，从而达到电子病历中所保存的数据与系统数据同步，否则只能显示在界面上。

1.2.2 录入

（1）病历是记录患者就医情况的客观资料，因此需由临床医师完成。患者入院后的一系列过程都必须要录入到病历当中，包括他们的基本信息和住院信息，系统会在入院时记录住院预交费。病理类型的选择由主治医生完成，他们会根据具体情况确定，病历系统会随时发挥作用，通过病人自动生成表头，其中包含病人的相关基本信息，从姓名到年龄，从性别到入院时间等都有所显示。记录时间则自动生成，电脑系统的时间是自动更新的，生成的时间与之相一致。之后的记录则由医生书写完成，详细进入了患者的病情、检查、治疗等情况。（2）病历记录的是患者治疗的整个过程，需要包含多种类型：患者用药后需要在一定时间内完成入院记录的书写;病程记录则是详细的记录了其整个就医过程，首次病程需要在规定时间内完成，另外还包括一些日常及通用病程记录。遵照严格的三级医师查房制度，病程中需要按时完成主治首次查房，并且包括完整的上级医师查房。如果涉及到交接班及转出等问题还需要有交班记录和转出记录等。如果患者治疗时间相对较长，达到30天以上需要完成阶段小结。接受手术的患者病程中还需要包括术前小结、手术记录、术后记录等。治疗期间因病情需要曾提请会诊者，还需要完成会诊邀请。除此之外，入院后还需要完成医疗告知书、知情同意书等。特殊的传染病患者病案中还需要包括传染病报告卡。出院时需有诊断证明书、出院记录等。（3）病历书写需要严格遵循《病历书写规范》完成，不可超越所规定的时间。以入院记录为例，患者入科后需要在限定的时间内完成；出院记录的完成时间也有严格的规定，不可超过患者出院后的一定时间，死亡记录同样如此。上级医师首次查房记录需尽快完成，不可超越患者入院后24小时。如果是病情危重者，需要及时完成病程记录。当住院治疗时间达到一个月需要完成阶段小结。如果患者接受了手术治疗，那么在术后的规定时间内要完成手术记录。执业医师负责大部分病历的书写工作，不能够由实习医师或试用期人员完成，后二者不具备书写资格。如果电子病历已经完成，书写者签名保存后则病案不可再行修改，只有撤销签名后才可继续进行。修改者无权撤销原有签名，必须由原签名者完成后才可操作。

1.3 手工病历填写

病例主要由固定表格组成，医生负责填写相关项目，这一过程通过手工方式进行。

1.4 观察指标

两组住院病案填写信息、手术信息、病案首页填写错误率。

1.5 统计学方法

SPSS 17.0软件，计数资料χ2检验，计量资料t检验，P＜0.05为差异有意义。

2 结果

2.1 研究组和对照组住院病案填写信息错误情况对比

研究组在诊断选择错误率、诊断书写不规范率及疾病编码错误率三项上明显低于对照组，两组结果比较有差异（P＜0.05），见表1。

表1 研究组和对照组住院病案填写信息错误情况对比

2.2 研究组和对照组住院病案手术信息错误情况对比

研究组在手术名称编码错误率、手术名称书写不规范率及病案首页漏填率的发生上明显低于对照组，两组结果比较有差异（P＜0.05），见表2。

表2 研究组和对照组住院病案手术信息错误情况对比

2.3 研究组和对照组病案首页填写错误率对比

研究组在损失费用错误率上明显低于对照组，两组结果比较有差异（P＜0.05），见表3。

表3 研究组和对照组病案首页填写错误率对比

3 讨论

本研究选择了三项指标对两组住院病案填写信息错误情况进行对比，结果显示研究组皆明显低于对照组（P＜0.05）。由此可见，电子病历在上述方面皆优于纸质病历。分析纸质病例的缺陷，认为主要体现在如下方面：（1）文本问题。纸质病历在文本上并不统一，由不同医生完成，必然会出现多种书写方式。由于是手写记录，因此字迹情况存在多种变数，显示不清晰，内容不完整，在语义表达上存在歧义。（2）保存和使用的问题。纸质病历不易保存，容易受到多种因素影响，对时空要求较高，极有可能分散丢失，查找十分不便，使用上存在难度。（3）易损坏问题。纸质病历主要由纸张构成，老化磨损情况难以避免，防水防火工作不可放松，甚至有可能遭受虫蛀。由于体积相对较大，因此对空间要求较高，需要投入大量的人力物力加以保存，大大增加了难度。（4）病历是患者的病案资料，经常需用于科学分析，此时只能通过人工抄录的方式完成，增加了许多变数，有可能带来人为错误。（5）缺乏智能主动性。纸质病例仅仅是客观的记录了患者的情况，无法做彼此之间的联系，不能及时主动的反馈给医生相关信息，也无法提出警告和建议，对医生的决策帮助有限。（6）医疗过程中产生许多非纸质信息，如图像、电信号等，这些都无法通过纸质病历来记录，导致信息丢失。

医疗信息化建设是大势所趋，电子病历的应用是其中的关键所在，也是支持整个系统的核心[4-8]。在诊疗工作完成后都需要填写住院病案首页，这是整份病案信息的提炼，因此与医院的工作密切相关，往往备受重视。其质量直接与医院绩效考核挂钩，影响着等级医院的评审结果。国家对此十分重视，大力推进相关工作，要求书写规范统一，同时推进疾病和手术操作分类与代码统一工作，对医学名词术语提出了更高要求。按病种付费的措施正在有条不紊的实施，因此对上述操作编码的要求越来越高，必须大力提高其准确性才能保证上述工作的顺利进行。如何做到这一点要从多方面入手，病案编码人员的技能至关重要，需要采取有效措施促进其进一步提高，同时也对临床医师提出了更高要求，通过学习培训促使其提升病案质量，让其认识到病案首页填写的重要性，掌握相关规范，熟悉相关要求，严格按照标准完成，准确进行填写。电子病案系统的应用是一大突破，将信息化与病案的书写联系起来，通过先进的手段校验住院病案首页填写信息，从而加强了其在线监控，大大规范了填写内容[9-12]。许多学者对电子病历的应用进行研究，指出住院病案首页在应用前后发生了较大变化，完整性明显提高，规范性显著增强，准确性得到了大幅度提升，整体情况好转。

由此可见，电子病历的应用有其优势所在，可以大大提高住院病案首页的填写质量，减少错误发生率，管理质量得以大幅度提升。同时在规范化电子病历书写上，需要加强对医生书写病历的监管，定期进行培训，以减少电子病历填写的错误。