肌红蛋白、肌酸激酶对于烧伤患者手术时机的提示作用

胡正帅，徐庆连

（安徽医科大学第一附属医院烧伤科，安徽 合肥 230022）

0 引言

肌红蛋白(Myoglobin,下文简称Mb)是一种结合蛋白，由一条肽链和一个血红素辅基组成。骨骼肌或心肌组织的损伤常产生血清中的Mb，目前Mb常用于监测急性心梗、横纹肌溶解等疾病的病情，且Mb在这些疾病中的变化规律已有一定研究涉及。肌酸激酶（Creatine Kinase,下文简称CK）主要于骨骼肌、心肌和脑组织中存在，CK作为另一种肌肉损伤的敏感指标，常用于多发伤患者的病情评估，CK的异常与肌肉损伤的严重程度及创伤后急性肾功能衰竭的发生、创伤的预后都有一定相关。现已有研究表明烧伤患者血清Mb、CK与患者烧伤面积、病情轻重程度、预后具有良好相关性[1]。

而烧伤作为一种机体的创伤，自1970年代以来，其治疗的主要重点之一是早期手术。而烧伤早期手术，包括去除烧伤创面焦痂，及用自体移植物，同种异体移植皮肤或人造皮肤替代品移植至创面。目的是为了预防和控制感染，保存所有活组织，维持形态和功能，及时关闭所有伤口，早日恢复康复治疗，降低死亡率[2]。

Mb、CK作为创伤中判断预后的重要指标，在烧伤中的相关应用研究较少，本研究旨在通过对患者手术前后Mb、CK的对比得出减少率并结合手术时机进行比较，得出二者关系，协助明确最佳手术时机，提高患者预后。

1 资料与方法

1.1 临床资料

回顾性收集我院烧伤科2017年1月至2020年1月治疗的烧伤患者37例，入选标准为烧伤前健康、无慢性疾病史、术前术后CK、Mb血清学检查具有明显差异的患者，年龄范围为8～78岁，中位数为48岁，其中男性患者33例（89.2%），女性患者4例（10.8%），全部患者住院天数范围为7～94天；均值为37.35天；手术次数范围为1～7次，均值为2.68次，入院手术天数（即手术时机）均值为4天，范围为1～7天。根据烧伤类型分为两组：A组：电烧伤组20例（54.1%）及B组：普通烧伤组17例（45.9%）。两组中普通烧伤组的烧伤面积为13%～95%，均值为55%。

1.2 标本收集与手术

收集患者基本信息（年龄、性别、烧伤种类及面积）、入院后首次及术后3日以内血清肌红蛋白及肌酸激酶检测结果、手术次数（手术术式根据患者病情需要具体选择，包含切削痂清创术、植皮术、扩创截肢术等。）、住院天数、出院时情况。并根据患者手术总次数、住院天数、出院时情况综合评定预后，将预后分为“优、良、中等、差”四等：I、治疗中死亡或系家属要求出院时仍需于ICU继续治疗者评为“预后差”；II、出院时建议于当地医院或外院普通病房继续保守治疗者评为“预后中等”；Ⅲ、住院过程中有以下情况一点者为“预后良”，有以下两点者则为“预后中等”，不含以下几点者为“预后优”：①住院天数＞37天(即住院天数均数)；②住院期间手术＞2次（即手术次数均数）。

1.3 统计学分析

收集的数据均在SPSS 19.0统计学软件中分析，符合正态性分布的连续性变量的数据以±s表示，组间进行t检验分析；不符合正态性分布的连续变量数据以中位数及四分位数表示，两独立样本组间以Mann-Whitney检验，配对样本组间以Wilcoxon符号秩检验。手术时机及CK、Mb间进行相关性分析，预后与CK、Mb变化率间关系进行Spearman秩相关分析。相关系数r＞|0.5|表示相关性显著，P＜0.05表示具有统计学显著性差异。

2 结果

2.1 患者手术前后血清Mb、CK变化及预后情况

对两组及总体样本术前术后的肌红蛋白Mb、肌酸激酶CK值进行正态性检验，P＜0.05，不符合正态分布，遂行非参数检验，得出结果见表1所示。手术前后两组组内及总体样本CK、Mb测量值均有明显差异手术（P＜0.01）。手术后CK、Mb呈下降趋势。

表1 两组患者术前术后CK、Mb的比较

2.2 患者血清Mb、CK变化率与手术时机（即入院至首次手术时间）关系

两组患者手术前后Mb、CK具有差异，由于本研究指标差值变化较大且不符合正态分布，引用变化率即（术前测量值-术后测量值）/术前测量值，两组Mb、CK变化率均符合正态分布，P＞0.05。将血清Mb、CK变化率与手术时机比较，具体各组手术时机如表2所示。通过绘制散点图（图1，2）发现变化规律后可得本研究中CK、Mb变化率（根据本研究发现下文将变化率改称为减少率）于手术时机为4天时发生变化，后将手术时机4天前后的CK、Mb减少率分别行相关性分析，得出结果：手术时机≥4天时，CK、Mb减少率与手术时机呈负相关，相关系数r（CK）=-0.815，r（Mb）=-0.722；手术时机＜4天时，CK、Mb减少率与手术时机呈正相关，相关系数r（CK）=0.646，r（Mb）=0.592，P均＜0.05， |r|均＞0.5，相关具有显著性，且本研究中CK、Mb减少率于入院至手术天数为4天时达最高。同时CK、Mb减少率之间在全体样本中存在显著正相关，P＜0.05，相关系数|r|＞0.5。

表2 电烧伤组及普通烧伤组手术时机情况

图1 CK变化率与入院手术时间的关系

图2 Mb变化率与入院手术时间的关系

而对普通烧伤组与电烧伤组内数据进行分析，电烧伤组患者的手术时机＜4天时，CK、Mb减少率与手术时机呈正相关，P均＜0.05，相关系数|r|均＞0.5,相关具有显著性。手术时机≥4天时，CK、Mb减少率与手术时机相关性不显著；普通烧伤组患者的手术时机≥4天时，CK减少率与手术时机呈负相关，相关系数|r|＞0.5,相关具有显著性。手术时机＜4天时，CK、Mb减少率与手术时机相关不显著。

即本研究包括总体患者（即术前CK、Mb显著异常）中，于入院至手术天数为4天时，CK、Mb减少率最高。

2.3 患者血清Mb、CK减少率与其预后情况的关系

根据患者不同的预后情况进行预后分类，后于CK、Mb减少率相比较，行Spearman秩相关分析结果指示：CK减少率与预后间r=3.88，P＜0.05，有统计学意义；Mb减少率与预后间r=4.79，P＜0.05，有统计学意义；CK减少率与Mb减少率间r=8.96，P＜0.05，有统计学意义。

结果显示CK、Mb减少率与预后间均具有正相关性，且CK、Mb减少率之间也具有较强正相关性。

3 讨论

肌酸激酶（CK）作为一种酶，参与能量转换，将酸催化为肌酸磷酸，可以储存HL 的高能磷酸键，参与细胞能量代谢的调节。CK大部分存在于骨骼肌及心肌细胞中，少部分存在于脑组织和平滑肌等组织。研究表明CK可以在创伤患者的治疗中评估术前肌肉损伤及坏死的程度、了解术后扩创是否彻底及剩余组织有无感染[2]。而对于烧伤患者，尤其是大面积烧伤及电烧伤患者出现骨骼肌的坏死后，坏死细胞释放CK。肌红蛋白（Mb）作为一种蛋白质，广泛存在于人及哺乳动物心肌和骨骼肌细胞内，负责储存及向组织运输氧气。在急性心肌梗死、肌肉损伤早期诊断过程中，Mb可有效反映患者损伤的严重程度和疾病的发展趋势，是帮助判断预后的有效指标[3]，亦可于可作为重症烧伤患者早期 AKI 的诊断标志物[4]。同样有研究表明在烧伤患者中Mb和CK与其他指标联合应用可以早期、快速评估烧伤患者的病情，协助治疗过程中评估预后[5]。

烧伤患者在创伤导致的炎症反应及烧伤后内外源感染产生的炎症因子作用下易发生脏器损害及多器官功能衰竭[6]，而早期烧伤创面的切削痂可以清除坏死组织、降低毒素的入血，减轻创面感染，恢复其他脏器正常功能。明确早期切痂时机一直是困扰临床的难题，有研究表明电烧伤患者血清CK、Mb等指标与外科手术次数、死亡率等具有显著性关系[7]。

血清CK、Mb与损失相关而又关系患者预后。本研究通过对于二者检测，寻找适合的手术时机，发现了过早进行手术有时无法有效的降低血清CK、Mb。且本研究发现CK、Mb减少程度与患者预后情况有显著性关系。从而得出在患者伤后血清CK、Mb高水平时过早行手术可能并不利于预后恢复的结论。值得注意的是本研究中患者术后血清CK、Mb均未较术前增加，可能与早期手术切除失活组织，闭合创面，有利于有害物质的清除，降低其生成，减少其在体内滞留时间，维护机体内环境稳定有关。

本研究中电烧伤组手术时机多在4天内，系因根据电烧伤相关治疗共识，我院电烧伤患者在自身条件许可下均尽早清创切痂[9]。既往研究中发现电烧伤特点为伤后开始的24h内组织坏死范围持续扩大, 48 h后扩大速度减慢, 可能维持数日；电烧伤处周围的正常组织和变性组织接触坏死组织，如未经及时手术干预，正常组织可以转化为变性组织，而变性组织亦可演变为坏死组织,造成坏死范围增大[10]。如本实验结果所示，在手术时机为4天时患者的预后越好，故在早期手术的同时注意血清CK、Mb及全身情况，可有效的保护肢体及改善预后。

本研究碍于样本量及回顾性分析的特点，可能存在样本选择的偏倚，而下一步通过增大样本量、控制检测指标精确时间及次数、加入手术术式及其他预后相关指标希望可以进一步揭示手术时机与血清CK、Mb等指标的相关性。