从和解少阳调和营卫论治原发性手汗症体会

万军 杨祥正

1 原发性手汗症的现代医学概述

原发性多汗症为狭义上的多汗症，是一种身体部位汗腺过度分泌汗液所致的疾病，多无明显器质性病因，出汗部位多以头面部、手掌、足底及腋窝为主，多为对称性[1]，其中以手掌部涔涔出汗为主的为原发性手汗症，愤怒、紧张、兴奋等情绪因素常可诱发[2]。常在儿童或青少年时期发病，给患者的生活、活动、学习、工作带来诸多不便。该病病因和发病机制尚不明确，可能与交感神经功能紊乱有关。西医对原发性手汗症的治疗，如口服抗胆碱能药、局部外用直流电会电离子透入疗法，疗效多为暂时性，容易复发，手术针对交感神经系统[3]进行，采用胸腔镜交感神经链切断术等对汗腺进行调节，但会产生代偿性多汗的后遗症[4]，整体治疗效果欠佳，尚不能广泛推广使用。

1.1 原发性手汗症的诊断标准

按照Hornberger等[5]于2004年制定的原发性手汗症的诊断标准：无明显诱因肉眼可见汗腺分泌亢进持续6个月以上并符合以下条件的两项者即可确诊：(1)双侧出汗部位对称或相对对称；(2)一周至少发作一次以上；(3)发病年龄小于25岁；(4)有阳性家族史；(5)睡眠时无多汗症状；(6)影响日常的工作生活。如果伴有发热、夜汗、体重减轻应注意存在继发性多汗的可能。

结合临床，原发性手汗症就诊患者多为因情绪不稳、学习紧张等精神因素诱发的儿童或青少年为多，故此病前往儿科就诊居多；此病另一个比较明显的特征就是手汗部位往往对称或相对对称分布，单手手汗情况少见，且手汗量较一般人明显增多，影响日常生活；同时，要注意排查甲状腺功能亢进等其它疾病导致的继发性多汗症。

1.2 原发性手汗症的Lai分级标准

临床上为了评估手汗的严重程度，将原发性手汗症按照Lai分级[6]标准，将手部出汗程度按症状分为三级：轻度：手掌潮湿；中度：手掌出汗时湿透一只手帕；重度：手掌出汗时成汗滴状。临床中，轻度手汗患者往往不够重视，主动就诊者相对少见。水滴样汗出等中重度手汗症状，严重度较高且持续时间较长，临床就诊颇为常见，也是原发性手汗症临床治疗的常态。

2 原发性手汗症的辨证认识

2.1 汗液的形成机理

《素问·阴阳别论篇》曰：“阳加于阴谓之汗。”《温病条辨》云：“汗也者，合阳气阴精蒸化而出者也。” 可见，汗乃是人体津液经过阳气的蒸腾气化后，排除人体而形成，汗液的正常生成有赖人体阳气、阴精的调和充盛。《温病条辨·汗论》中说：“阳气有余，阴精不足，多能自出。”若阳气过于充盛，津液阴津相对不足，过盛的阳气就会蒸腾运化较多的津液排出体外而形成汗。

汗液的形成有赖肺、脾、肾、三焦等脏腑的综合调节。《素问·经脉别论篇》言：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。” 《素问·灵兰秘典论篇》曰：“三焦者，决渎之官，水道出焉。” 三焦为人体水液运行的主要通道，是对脾、肺、肾等脏腑主管水液代谢作用的综合概括。《灵枢·本脏》曰：“三焦膀胱者，腠理毫毛其应。”《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》言：“腠者，是三焦通会元真之处，为血气所注。理者，是皮肤脏腑之文理也。”《伤寒论》指出卫气“发于上焦” “本于中焦” “根于下焦”[7]。三焦运行之元气与津液外达至腠理而被濡养,卫气司腠理开合而形成汗液[8]。若脏腑功能失调，人体津液的生成、输布和排泄失常，则形成汗证，即病理之汗。汗证可以表现为全身汗出、局部汗出等，手汗症即属于局部汗出的一种表现形式。

2.2 原发性手汗症的中医认识

中医对手汗症的论述最早见于《伤寒论·辨阳明病脉证并治》：“阳明病，脉迟……手足濈然汗出者，此大便已硬也，大承气汤主之。”而手汗症的病名，最早见于金成无己《伤寒明理论·手足汗》言：“四肢者，诸阳之本，而胃主四肢，手足汗出者，阳明之证也。阳经邪热，传并阳明，则手足为之汗出。”

2.2.1 营卫不和致手汗 《灵枢·营卫生会》云：“营在脉中，卫在脉外。”人体固汗功能是营卫阴阳调和，共同作用的结果。若卫气不能固守营阴，则津液外泄而为汗。《杂病源流犀浊·诸汗源流》曰：“有手足汗，用凉药补药俱不效者，此阴阳不和，经络不调也。”由于手部为手三阴和手三阳经交汇的部位，故手汗又往往与经络不调，营卫不和有关[9]。

汗出可分为阴面与阳面汗出，自汗、外感发热汗出往往是手足三阳经以及督脉的汗出，而手汗症一般是手掌部，是手三阴经循行部位汗出，其机理就在于“上焦不通利，则皮肤致密，腠理闭塞，玄府不通，卫气不得泄越，故外热”(《素问·举痛论篇第三十九》)。玄府即为汗孔也。上焦不通，邪滞腠理，玄府闭塞，腠理、玄府属表属阳，卫不得泄，外出无门，或热，或从阴经循行部位所出，即为手汗症的可能机理[10]。《素问·灵兰秘典论篇》云：“膀胱者，州渎之官，气化则能出焉。”临床治疗在调和营卫的同时，通过利小便，引湿浊湿热下行而出。临床治疗以桂枝汤为代表，解肌发表，调和营卫，同时酌滑石、茯苓、车前子等祛湿之品，引湿热下行。

2.2.2 久病少阳枢机不利致手汗 《伤寒论》中的三阴三阳学说，三阳为阳门，三阴为阴门，少阳为枢，三阴三阳，门的开合，枢纽非常重要，少阳为久病正邪交争的阳门之枢纽[11]。原发性手汗症病史一般相对较长，正邪交争，久病缠绵难愈，损及少阳，而手部亦为手三阴和手三阴经交汇部位，沟通人体之表里。故应用少阳病之主方——小柴胡汤，从少阳为枢的角度，可以针对病程较久，损及少阳的原发性手汗症，达到和解少阳，沟通表里阴阳而止汗的目的。

2.2.3 脾胃湿热内蕴致手汗 《赤水玄珠·手足汗》云：“手足汗乃脾胃湿热内郁所致，脾胃主四肢。” 《张氏医通》记载：“脾胃湿蒸，旁达于四肢，则手足汗多。”脾胃主肌肉四肢，可见，原发性手汗症与脾胃关系密切，尤其是脾胃中焦的湿热。原发性手汗症往往夏季天气炎热时更为严重，且现代社会患者往往嗜食肥甘厚味，湿浊内生，郁而化热，湿热体质居多，故各种类型手汗症往往需要酌情添加燥湿、化湿、利湿之方药，如苍术、黄柏、薏苡仁、藿香、厚朴、茯苓等。

2.3 柴胡桂枝汤方证

柴胡桂枝汤出自《伤寒论》，原文第146条记载：“伤寒六七日，发热, 微恶寒，支节烦痛，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。”柴胡桂枝汤的药物组成：桂枝去皮，黄芩各一两半，人参一两半，甘草一两(炙)，半夏二合半(洗)，芍药一两半，大枣六枚(擘)，生姜一两半(切)，柴胡四两。本方由桂枝汤和小柴胡汤合方而成，为和解少阳，调和营卫，治疗太阳少阳合病的经典方剂。

《伤寒论》第53条：“病常自汗出者，此为荣气和，荣气和者，外不谐，以卫气不共荣气谐和故尔。以荣行脉中，卫行脉外，复发其汗，荣卫和则愈，宜桂枝汤。”《伤寒论》第54条：“病人藏无他病，时发热、自汗出而不复者，此卫气不和也。先其时发汗而安，宜桂枝汤。”《伤寒论》第97条：“血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下，正邪分争，往来寒热，休作有时，默默不欲饮食，脏腑相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也。小柴胡汤主之。”因而，桂枝汤调和营卫，解肌发表而止汗；小柴胡汤和解少阳，通达表里而止汗。

3 验案举隅

患者，男，12岁，2020年4月7日初诊。主诉：双手足汗出2年余。患儿2年前无明显诱因出现双手足汗出，以双手掌为主，紧张激动时双手可见水滴样汗出，头部及躯干部无明显汗出，舌质红，苔黄厚腻，脉滑数。西医诊断：原发性手汗症(重度)；中医诊断：汗证(营卫不和，表里不通，湿热内蕴)。治以和解少阳，调和营卫，兼以清热化湿。处方：北柴胡10 g、黄芩10 g、清半夏10 g、甘草10 g、党参10 g、桂枝10 g、白芍10 g、煅龙骨20 g、煅牡蛎20 g、浮小麦15 g、麸炒苍术15 g、黄柏10 g、薏苡仁15 g、当归10 g、知母10 g，5剂。服药后手足汗出明显好转，平常状态手足心无汗，激动时手心微汗出，舌质红，苔薄，脉浮。前方加生地15 g，续服5剂。6周后随访，用药后手足汗出已愈，至今未发作。

按 此案患儿手足汗出多年，外院多处中西医治疗无明显疗效，应用中医药疗法治疗此病，就诊2次，10剂后基本痊愈，获得奇效，不能不说是辨证准确，用药配伍精细的成果。全方应用桂枝汤的桂枝、白芍、甘草等调和营卫，祛风解表而止汗，抑制手部汗腺分泌的亢进[12]。此病病程较长，正邪交争，损及少阳，手部为手三阴三阳交汇部位，又当从少阳枢论治，选小柴胡汤的柴胡、黄芩、半夏、党参等和解少阳，通达表里而止汗，同时增强机体免疫功能[13]。原发性手汗症病久，体内湿浊内生，儿童、青少年时期生长发育正盛，易蕴而化热，湿从热化，湿热内盛，故配以四妙散的苍术、黄柏、薏苡仁清热祛湿利水，知柏地黄丸的知母、黄柏、生地清热泻火坚阴[14-15]。最后配以龙骨镇静，敛汗涩精，牡蛎重镇安神，潜阳补阴[16-17]，配以当归，又有当归六黄汤之义，滋阴泻火而止汗，浮小麦固表止汗以治标，同时具有调节机体免疫系统的作用。诸药合用，共凑调和营卫，沟通表里，和解少阳，清热祛湿，固表止汗之功用。

4 结语

原发性手汗症是儿科临床上的常见病和多发病，多与学习压力过大、过度紧张等精神因素相关，且发病时间通常较长，从儿时发病至青少年、中青年阶段屡见不鲜。西医治疗多无确切疗效，出现用药后复发或手术后遗症等。应用中医经方理论治疗此病，具有简、便、廉、验的显著优势，中医在诊疗上立足整体，应用经方治疗原发性手汗症具有良好疗效，并且没有西医治疗后的诸多后遗症状，疗效确切，不易复发，值得临床进一步研究和推广应用。