基于倾向性评分匹配评估低温等离子射频消融治疗腰椎间盘突出症的临床疗效

姜超

(安徽省淮南市朝阳医院骨科，安徽淮南 232001)

腰椎间盘突出症(lumbar disc herniation,LDH)一种常见的腰腿疼痛疾病，对于保守治疗无效的患者，低温等离子射频消融术(low temperature plasma,LTPRA)、经皮椎间孔镜术(percutaneous endoscopic lumbar discectomy, PTED)等均为临床应用广泛的微创手术方案[1-2]，但关于LTPRA和PTED对LDH治疗效果对比的研究尚不多见。在本研究中，笔者进行了倾向性评分匹配( propensity score matching,PSM)以均衡相关混杂因素，探讨两种治疗方法对LDH患者近期疗效以及远期复发情况的差异。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取淮南市朝阳医院2017年1月～2018年6月行LTPRA治疗的LDH患者60例进行分析，同时选择行PTED治疗的LDH患者115例作为对照组，为减少混杂因素的影响，从对照组中选择患者和观察组患者进行PSM 1:1 匹配，匹配后两组患者各60例。本研究获得医院伦理委员会审批通过。

纳入标准：①符合LDH诊断标准[3]；②保守治疗术后6个月以上效果不佳者；③轻至中度的单纯性包容性腰椎间盘突出并伴有相应的神经功能障碍，椎间隙高度>50%。排除标准：①合并感染性疾病、腰椎恶性肿瘤、结核或骨折等；②髓核脱出、游离或突出部位钙化，椎管狭窄，椎体滑脱者，椎间盘钙化、后纵韧带骨化；③神经功能受损、严重运动功能障碍、肌力严重减退者；④合并严重肝肾功能不全、凝血功能障碍或精神疾病患者。

1.2 手术方法

PTED手术：采用德国THINK椎间孔镜手术系统，所用技术为传统YESS穿刺技术。在C型臂引导下进行定位，局部麻醉并建立工作通道。将突出、膨出的髓核组织、纤维环摘除，利用射频刀头对纤维环进行修补和成型处理。探查术野无活动性出血，神经根、硬膜囊波动良好，术中测试直腿抬高正常，手术结束，切口缝合包扎。术后常规应用抗生素1 d，配合脱水、营养神经药物，指导功能锻炼。

LTPRA手术：患者俯卧位，CT下确认责任椎间隙中央向患侧旁开8 cm定位穿刺点，消毒铺创巾，1%利多卡因沿穿刺点逐层浸润麻醉，患侧后方入路16G穿侧针穿刺至椎间盘，透视下确认穿刺针位置无误(椎间盘中央位置)，退回1 cm后，经套管置入低温等离子刀头(高通医疗)，确认刀头穿出套管针并保持导通于椎间盘最大深度，连接等离子多功能手术系统(高通医疗)，功率分别为1、2、3档，在不同位点分别进针消融15 s，退针时热凝15 s，手术结束，局部加压3 min，覆盖无菌贴。术后常规应用脱水、消炎止痛、营养神经药物，指导功能锻炼。两种手术的典型病例见图1。

图1 两种手术的典型病例[(a)术前MRI示L4-5椎间盘突出；(b)PTED术后1个月突出物消失。(c)术前MRI示L4-5椎间盘突出；(d)行LTPRA术中示L4-5椎间盘突出物；(e)术后3 d行CT平扫示L4-5椎间盘内气化消融空腔形成，突出物消失，神经根显露]

1.3 观察指标

①术前日本骨科协会下腰痛评分(Japanese orthopedic association,JOA)[4]。②手术相关指标：统计并对比两组手术时间、术中出血量、住院时间。③术后康复情况：术后1、3、6个月分别采用MacNab标准评估两组患者术后康复优良率，优：疼痛完全消失，恢复正常生活和工作；良：轻微疼痛，活动轻度受限，但不需镇痛药物干预，对工作和生活影响较小，优良率=优百分比+良百分比。

1.4 复发诊断标准

术后神经根性症状明显缓解 1周后再次出现神经根性症状，且MRI检查发现原病变节段椎间盘再次突出、压迫或推移神经组织(包括同侧及对侧)。

1.5 统计学分析

2 结果

2.1 PSM匹配前后临床资料比较

以年龄、性别、病程、病情程度、BMI、责任节段、突出部位、JOA评分进行倾向性评分匹配，匹配容差为0.02。成功配对60对，匹配后两组患者的基线特征具备可比性。见表1。

表1 两组患者匹配前后各影响因素基线对比

2.3 手术相关指标对比

LTPRA与PTED比较，手术时间及住院时间较短、术中出血量较少，差异均有统计学意义(P<0.001)，结果见表2。

表2 两组患者手术相关指标对比

2.4 术后康复情况对比

LTPRA与PTED比较，术后1、3个月的MacNab优良率差异不显著(P>0.05)，术后6个月LTPRA的优良率较高(P<0.05)；术后3个月与术后1个月比较，两组均无显著差异(P>0.05)；术后6个月与术后1个月比较，观察组差异不显著(P>0.05)，对照组降低(P<0.05)；术后6个月与术后3个月比较，两组均无显著差异(P>0.05)，见表3。

表3 两组患者术后MacNab优良率对比[n(%)]

2.5 术后并发症发生情况对比

观察组术后1例椎间隙感染，对照组1例椎间隙感染、1例脑脊液漏、1例腰椎失稳，观察组术后并发症发生率1.67%(1/60)，与对照组5.00%(3/60)相比，差异无统计学意义(P=0.619)。

2.6 术后生存状况分析

所有患者至少随访24个月，以术后复发为终点事件。生存时间定义为确诊为LDH首次进行手术治疗起至患者再次复发或者截尾日期。观察组的中位生存时间为19.8个月，对照组中位生存期为20.4个月，对两者之间的生存率分别进行Kaplan-Meier法计算并行Log-rank检验，结果显示两组总体生存时间分布无差异性(x2=0.026，P=0.873)。两组患者的生存函数见图2。

图2 两组患者生存函数图

3 讨论

在非随机研究中，倾向评分匹配已被证明可以有效地减少治疗选择的偏差，可最大限度地平衡组间的协变量，并且依此可以不受数量限制地调整协变量[5-6]。本研究通过PSM匹配，将两组患者临床参数尽可能达到匹配状态，较为真实地反映了两种手术方式的疗效。本研究可见，虽然两组患者远期复发率无显著差异，但观察组患者在手术时间、术中出血量以及住院时间等指标方面均明显优于对照组，并且术后6个月时观察组患者的MacNab康复优良率也显著高于对照组。

PTED手术时需对皮肤作约8 mm切口，应用髓核钳对髓核组织摘除，虽属微创手术，但相对于LTPRA造成损伤较大，术中出血量较多。低温等离子技术是应用低温产生的射频能量，髓核组织和突出组织中的Na+、K+获得动能，从而将蛋白分子分解为单元素分子和低分子气体，最终从手术通道快速排出。LTPRA手术操作简单，手术时间短，操作时仅将一个较小的电极插入椎间盘，对椎间盘尤其是纤维环几乎无损伤，局部瘢痕较少，有利于术后恢复，缩短住院时间。本研究显示，LTPRA法治疗LDH手术时间、术中出血量以及住院时间明显优于对照组患者，与相关文献[7-8]报道一致。进一步提示，LTPRA在手术时间及住院时间方面较PTED更有优势，对手术耐受力差的老年患者更为适用。

此外，本研究还发现术后两组患者并发症相近(P=0.619)，远期复发时间无显著差异(P=0.873)，但术后6个月时观察组MacNab优良率高于对照组，提示术后近期内观察组患者功能改善、康复情况更好。PTED是在椎间孔镜直视下，对突出髓核组织进行手术摘除，从而直接减轻神经根压力，但该手术对摘除髓核组织体积尚无标准，摘除不彻底可增加术后复发率，摘除过多可影响脊柱稳定性[9]。低温等离子技术应用40℃低温将髓核组织中蛋白分子裂解[10]，另外，该技术还可应用70℃热凝方式使突出髓核内胶原纤维固化、收缩，从而进一步减压，神经根压迫和刺激得到显著缓解，有效减轻患者疼痛症状。Kim等人[11]的一项前瞻性研究发现，LTPRA的消融和固化效应可更好地控制髓核的消融量，不仅可有效减压，而且对椎间盘高度改变较小，对维持脊柱的稳定性有重要作用。赵丽等人报道[12]，在CT引导下对58例LDH患者进行LTPRA治疗，结果发现术后VAS评分随时间延长显著降低，术后术后6个月达到稳定状态，MacNab优良率为89.7%。

综上所述，LTPRA和PTED均为LDH安全有效的微创治疗方法，两者远期复发情况无差异；但与PTED相比较，LTPRA手术时间及住院时间缩短，术中出血量较少，且术后功能改善、康复情况更好，值得在临床上进一步推广应用。