经肌间隙椎弓根钉固定结合椎体内植骨术在胸腰椎骨折中的应用

方焰祥，刘宗旺，程书平

(安徽省潜山市中医院，安徽潜山 246300)

胸腰椎骨折是临床上较为常见的骨折类型一，传统手术常采用腰背正中切口，由椎旁肌与棘突间进入后使用螺钉进行固定，手术切口大、出血量多，术中椎旁肌被剥离，相关神经功能受到一定损伤，患者预后效果欠佳。经肌间隙椎弓根钉固定术是采用经最长肌与多裂肌间隙入路开展手术，对椎旁肌及周围神经组织损伤轻，有利于患者的术后恢复[1]。为进一步明确经肌间隙入路的优势，本研究对两种不同手术(经肌间隙入路与传统开放手术)椎弓根钉固定结合椎体内植骨的疗效进行比较，为临床提供参考依据。

1 材料与方法

1.1 基本资料

选取2016年6月～2020年1月本院收治的78例胸腰椎骨折患者，依据治疗方式分为观察组及对照组各39例。观察组中，男21例，女18例；年龄23～59岁，平均(40.29±5.37)岁；骨折至手术时间(2.17±1.13)d；伤椎分布：T1115例，T126例，L111例，L24例，L33例；致伤原因：高空坠落9例，交通事故16例，摔伤14例。对照组中，男20例，女19例；年龄24～63岁，平均(39.85±4.83)岁；骨折至手术时间(2.12±1.08)d；伤椎分布：T1117例，T125例，L110例，L25例，L32例；致伤原因：高空坠落11例，交通事故15例，摔伤13例。两组患者的性别、年龄、病程、骨折节段及原因等基线资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

纳入标准：(1)年龄≥18岁；性别不限；(2)经影像学检查及临床诊断已确诊为胸腰段单节椎骨折；(3)临床资料完整，随访超过1年。排除标准：(1)病理性胸腰椎骨折；(2)合并其他重大疾病的患者；(3)严重神经损伤，无法配合检查及治疗的患者；(4)原因或病理不明的患者。

1.2 手术方法

观察组患者采用经肌间隙椎弓根钉固定结合椎体内植骨术，全麻成功后，患者取府卧位，采用C臂机透视并对伤椎、上下椎弓根及棘突进行标记，使用消毒巾处理后，以伤椎投影为中心做切口，逐层切开皮肤、皮下及刺突旁开2.5 cm切开深筋膜，使得最长肌、多裂肌充分暴露，通过肌间隙显露骨折椎体及邻近椎体的棘突、横突根部。再次透视，综合分析后确定进针的位置、方向，分别于伤椎及邻近椎体置入6枚螺钉，伤椎采用扩张套筒对钉道进行扩大，用穿刺套管作植骨通路，将咬除的骨质制备成碎骨粒植入伤椎“空壳”内，实施椎体内植骨；置入连接棒，锁紧螺帽，留置引流管，使用适量抗生素预防感染，术后48 h内撤去引流，适量锻炼，术后3d后可下床锻炼，术后随访6个月。

对照组患者采用传统椎弓根钉固定结合椎体内植骨术进行治疗。全麻成功后，患者取府卧位，后正中切口，分离椎旁肌，于邻近椎体共置入6枚螺钉，伤椎用穿刺套管当作植骨通路，将咬除的骨质制备成碎骨粒植入伤椎“空壳”内，实施椎体内植骨；依据伤椎特点进行连接棒弯棒，置于螺钉尾槽内，C臂透视位置满意后，先于一侧进行螺帽固定，再进行另一侧固定。伤口缝合、包扎，适当的抗生素治疗，术后3 d后可下床锻炼，术后随访6个月。

1.3 观察指标

(1)围手术期情况包括出血量、手术时间等；(2)治疗前后的后凸Cobb 角、椎体前缘高度；(3)VAS评分及并发症情况。

疗效评定标准：术后6个月对临床疗效进行评价，显效：后凸角及椎体高度恢复正常，疼痛感消失；有效：后凸角及椎体高度明显改善，疼痛感明显减轻；无效：后凸角及椎体高度无变化或进一步加重，疼痛感未改善或进一步加重。有效率=(显效+有效)/总例数×100%。

1.4 统计学分析

所有数据均采用SPSS 26.0统计学软件处理，计量资料采用“平均数±标准差”计，组间采用独立样本t检验；计数资料采用卡方检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

观察组患者的有效率为97.43%，明显高于对照组的84.62%，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。观察组患者的手术时间显著短于对照组，出血量显著低于对照组(P<0.05)，见表2。治疗前，两组患者的后凸Cobb 角、椎体前缘高度无明显差异(P>0.05)，治疗后两组患者的后凸Cobb 角、椎体前缘高度均明显改善，且观察组患者凸Cobb 角、椎体前缘高度均优于对照组(P<0.05)，见表3和图1。观察组出现1例腰痛，1例横突间神经血管损伤，并发症发生率5.13%；对照组中出现1例感染、3例横突间神经血管损伤、1例螺钉松动，并发症发生率12.82%，观察组患者的并发症发病率低于对照组，但差异无统计学意义(P>0.05)。

表1 两组患者的临床疗效比较[n(%)]

表2 两组患者的手术时间、出血量对比

表3 两组患者的 Cobb 角、椎体前缘高度

图1 患者女，年龄52岁，于2018年6月20日来本院就诊。(a-b)X射线提示患者第二腰椎骨折，后凸Cobb角为21.36°；(c-d)采用经肌间隙椎弓根钉固定结合椎体内植骨术治疗，术后后凸Cobb角矫正至5.06°，恢复良好，无并发症出现。

3 讨论

胸腰椎骨折为常见的脊椎损伤疾病，椎弓根钉固定是脊柱骨折常用的治疗方式，能够使伤椎位置恢复，但骨折伤椎内容易形成空腔，故多联合椎体内植骨治疗。传统的入路方式需要将椎旁肌进行彻底剥离，对肌肉组织损伤较大，且有可能损伤横突间血管神经功能，手术风险相对较大，患者预后合并症较多。相对于传统入路而言，椎旁肌间隙入路通过肌肉自然间隙的入路方式，避免了对椎旁肌肉的剥离，损伤较小，可减轻肿胀，具有伤口愈合快、瘢痕小，能够减轻患者痛苦，有助于患者的恢复等优点；此外，钉道准备过程中仅需牵拉最长肌即可，为钉棒安装提供了良好的视野，有利于手术的顺利开展[2-3]。

本研究中，观察组患者的有效率为97.43%，显著高于对照组的84.62%(P<0.05)，该结果与张建业等[4]的研究结论一致。观察组患者的手术时间显著短于对照组，术中出血量显著少于对照组；且治疗后观察组患者的后凸Cobb 角、椎体前缘高度改善效果均显著优于对照组，VAS评分明显低于对照组，上述差异均有统计学意义(P<0.05)；观察组并发症发生率5.13%虽然低于对照组的12.82%，但差异无统计学意义(P>0.05)，可能与两组例数较少，故未体现出差异性有关。其中，对照组的神经血管损伤并发症例数最多，主要与传统手术中需剥离椎旁肌、可能损伤腰椎神经有关。吴永光等[5]对经肌间隙椎弓根钉固定结合椎体内植骨术在胸腰椎骨折中的治疗效果进行分析，结果也提示该术式能够促进伤椎复位，有助于伤椎角度及高度的恢复，且并发症较小，在胸腰椎治疗方面效果显著。

综上所述，经肌间隙椎弓根钉固定结合椎体内植骨术治疗胸腰椎骨折优势显著，能够改善手术指标，减轻患者痛苦，改善患者预后，是一种安全、有效的治疗方式。