斜外侧椎间融合内固定术治疗腰椎管狭窄症

吕福洲，汤美玉，郭靖

(武汉市蔡甸区人民医院(华中科技大学协和江北医院)，湖北武汉 430100)

腰椎管狭窄症(lumbar spinal stenosis,LSS)是临床常见的腰椎退行性疾病，由于椎管、侧隐窝、神经根管、椎间孔等狭窄造成神经根、马尾神经压迫，导致腰腿痛症状以及间歇性跛行，手术目的在于解除硬膜囊、神经根压迫并恢复节段稳定性。斜外侧椎间融合术(oblique lateral interbody fusion,OLIF)是近年来热门的腰椎融合术式，操作区域为血管鞘以及腰大肌前方间隙，从而降低了腰丛神经、腰大肌损伤风险；同时避免传统TLIF术对腰椎后路软组织的大范围损伤[1]。但目前OLIF与后路手术的比较主要以开放式手术为主，与微创经椎间孔入路腰椎椎体间融合术(minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion，MIS-TLIF)的临床比较较少[2]。为进一步明确OLIF手术治疗LSS的疗效及优势，本研究通过与MIS-TLIF手术的临床疗效进行对比，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究纳入2017年2月～2019年2月于本院收治的74例LSS患者，根据不同椎间融合手术进行分组，40例采用OLIF手术者设为观察组，34例采用MIS-TLIF手术者设为对照组。两组一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组一般资料比较

纳入标准：单节段LSS患者；患病节段为L3～L5；具有显著的LSS症状及体征，保守治疗无效；影像检查明确为中央椎管、椎间孔或侧隐窝狭窄，或伴椎间失稳以及Ⅱ度及以下滑脱。排除标准：先天性腰椎管狭窄或腰椎发育畸形；椎间盘脱出游离；椎间盘、黄韧带明显钙化、关节突关节或椎间隙后缘骨赘；既往有腹部或腰椎手术史；合并严重骨质疏松、椎管肿瘤等。

1.2 手术方法

观察组采用OLIF手术。患者全麻，右侧卧位，手术床进行适当调整，使躯干垂直于水平面，垫高右侧腰部，同时手术床折叠以增大肋弓下缘到髂棘的距离，左下肢屈髋屈膝并通过胶布固定。“C”臂透视定位患病椎间隙上、下缘以及椎体前、后缘，明确位置后在椎体前缘3～5 cm处作3～4 cm切口。腹横筋膜、腹外、内斜肌、腹横肌等均进行钝性分离，到达腹膜后间隙，术者手指触及腰椎横突，将导针经腰大肌前方小心置入患病椎间盘(1a)，“C”臂透视确定位置准确后，将扩张套管逐级置入，可扩张工作通道置入后连接自由臂固定，将工作通道适当撑开，向背侧推移腰大肌以暴露椎间盘(图1b)。“C”臂透视确定工作套管位置后,将椎间盘侧方纤维环小心切开，仔细清除髓核组织并将软骨终板刮除，对侧纤维环松解后,平行椎间隙再次进行终板处理。试模明确融合器规格(图1c～1d),融合器填入术中减压获得的自体骨粒，将融合器置入椎间隙时,融合器进入方式为由斜向变为垂直，再次“C”臂透视确认融合器位置良好。放置引流管，逐层缝合切口并包扎。随后转为俯卧位，对患病椎间隙上下椎进行经皮椎弓根螺钉内固定。术后进行24 h的抗感染及引流，随后可根据患者具体情况在腰围保护下下床，腰围保护3个月。

图1 OLIF手术过程(1a:置入导针；1b:逐级扩张；1c～1d:术中试模)

对照组采用MIS-TLIF手术。患者全麻后取俯卧位，进行消毒、铺巾。以患病节段为中心，作3.0～5.0 cm切口，逐层分离向两侧游离直至肌筋膜，中线旁2 cm肌间隙处将筋膜打开。肌间隙采用钝性分离，“C”臂透视下置入导针，确定位置准确，依次安置工作通道，再次“C”臂透视明确位置及深度适宜，将关节突关节部分显露，通道下咬除患病节段部分关节突关节。凿除椎板并将增生黄韧带切除，显露神经根、硬膜囊并充分止血，摘除髓核组织，清理椎间盘组织，刮除软骨终板，椎间隙内植入适量术中修剪的松质骨，斜向植入融合器，一侧减压后手术床向对侧进行15°左右的倾斜，同时对通道适当调整，部分棘突基底部进行逐步咬除，潜行切除对侧腹侧部分椎板、黄韧带及增生骨赘，明确对侧神经根减压充分，进行常规引流及缝合。经皮内固定与观察组方法一致。

1.3 观察指标

记录两组患者手术、住院以及并发症发生情况；随访18～36个月，平均(26.18±2.91)个月，比较术前、术后3个月、术后18个月时椎间高度、椎管面积、疼痛VAS评分及Oswestry功能障碍指数(Oswestry disability index ,ODI)。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 两组手术、住院及并发症、椎间融合情况

观察组手术时间、出血量、首次下床时间、住院时间均显著低于对照组，(P<0.05)，见表2；观察组并发症发生率低于对照组，但差异无统计学意义(P>0.05)，两组椎间融合率差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表2 两组手术、住院情况比较

表3 两组并发症及椎间融合情况比较

2.2 两组随访指标比较

与术前比较，两组术后各随访时间点椎间高度、椎管面积均显著升高，VAS评分、ODI指数显著降低，术后18个月VAS评分、ODI指数、椎间高度、椎管面积低于术后3个月(P<0.05)；组间各随访时间点各项指标差异均无统计学意义(P>0.05)，见表4。

表4 两组随访指标比较

3 讨论

随着脊柱外科微创技术的进步，近年来各种微创腰椎椎间融合术逐渐被提出并运用于临床，如MIS-TLIF手术、极外侧椎间融合术 (extreme lateral interbody fusion,XLIF)、前路椎间融合术(anterior lumbar interbody fusion,ALIF)等[3]。但前路手术可导致腹部血管损伤风险增加，极外侧入路术后常出现腰骶神经丛受损、腰大肌乏力等并发症；后路手术则可能造成神经根、硬膜囊损伤风险增加，且对手术节段后柱稳定性造成影响。OLIF手术一定程度上规避了上述微创椎间融合手术入路的相关并发症，目前已成为脊柱外科领域的热门研究方向[4]。

本研究结果显示，观察组手术时间、出血量、首次下床时间、住院时间均显著低于对照组，(P<0.05)，说明OLIF手术较MIS-TLIF手术更能进一步降低术中创伤、缩短手术时间、加快术后恢复，这与OLIF手术特有的的手术入路有关。OLIF手术是经斜前方入路，通过扩张通道进入腹膜后间隙，经腹膜后血管鞘、腰大肌间隙到达患病椎间盘，在通道下完成椎间盘切除减压、试模以及置入椎间融合器，虽然其实质为XLIF术改良术式，但术中少见直接侵扰腰大肌以及腰丛神经的操作，术后不出现腰大肌乏力、腰骶神经丛受损等并发症[5]。而MIS-TLIF手术基于通道直视下进行手术，仍需要对椎旁肌进行一定程度剥离，通道对后方肌肉组织挤压较为明显；相比于MIS-TLIF手术，OLIF手术对后方椎旁肌肉、椎板、关节突关节等结构不造成损伤，且手术通道建立过程更简单，损伤更小[6]。观察组并发症发生率虽然低于对照组，但差异无统计学意义(P>0.05)，可能与纳入总病例数较少，未突出OLIF手术的优势有关。

在理论上，MIS-TLIF手术自后路直接扩大椎管，因而椎管面积、椎间隙高度恢复更为直接、有效[7]。但本研究中，两组术后各随访时间点的上述指标差异均无统计学意义(P>0.05)，说明OLIF手术间接减压也能够达到MIS-TLIF手术一致减压及症状改善效果。主要原因在于OLIF手术从斜外侧进入，虽然未直接、完全清除压迫结构，但其在椎间隙能够植入体积更大的椎间融合器，能够有效恢复患病椎间隙高度，减少椎管内的椎间盘突出，增加椎间孔前后径，改善黄韧带紧张度及长度，从而改善椎管狭窄程度，起到良好的间接减压效果[8-9]。随访发现，两组患者椎间融合率分别达到95.00%以及94.12%，差异无统计学意义(P>0.05)，提示两种术式均能获得优良的椎间融合效果。但值得注意的是，OLIF手术适应证更狭窄[10-11]，髂嵴较高的L5-S1患病者，一般难以建立斜外侧工作通道，故并不适宜该术式；对于发育性或黄韧带重度肥厚的LSS，以及椎间盘钙化、脱出者，单纯进行间接减压无法获得良好的临床疗效；对于MRI显示腰大肌距离大血管不足1 cm者，术中为获取足够的手术空间造成腰大肌干扰风险较高，也不建议采用该术式。

综上所述，与MIS-TLIF手术比较，OLIF手术治疗LSS创伤更小，能缩短下床及住院时间，并获得良好的椎管间接减压效果，近期疗效确切。