CBL联合文献检索教学模式在呼吸内科临床实习教学中的应用探讨*

刘理静 贺兼斌 周美玲 何 微

1 长沙民政职业技术学院医学院，湖南省长沙市 410004；2 吉首大学附属第四医院呼吸内科；3 南华大学附属怀化医院呼吸内科

呼吸病学是一门实践性较强的临床学科，疾病种类繁多，病情复杂，涉及多门基础学科，知识枯燥，内容繁复，多数临床医学生反映较难理解和掌握[1]。近年来呼吸病学发展迅猛，许多新技术、新理论在临床上应用越来越广泛，进一步增加了呼吸病学的学习难度。呼吸内科临床实习教学对于医学生掌握呼吸病学专业知识与临床技能至关重要，它可让学生将理论知识与临床实践相融合，引导学生掌握临床思维、工作流程以及实践操作技能等，使其最终能独立开展临床医疗工作[2]。作为教学医院，我们在多年临床实习教学中发现，呼吸病学因抽象枯燥、逻辑性强、涉及面广，且综合性高，学生普遍感到晦涩难懂，大部分学生常是一知半解，有些甚至出现厌学情绪，仅为应付考试而选择死记硬背，以致学习效率低下，出现考试通过率不高的教学“窘相”。随着医学教育改革不断推进，医教协同进一步深化，传统“灌输式”临床实习教学模式已无法满足国家医疗卫生事业快速发展的需要，大力推行临床实习教学改革已刻不容缓[3]。如何培养学生的自主学习能力、临床思维能力、实践操作能力、发现与运用知识解决问题能力和创新能力，有效提高呼吸内科临床实习教学质量，是当前广大医学教育工作者亟需思考和解决的一大难题。为此，我院呼吸内科临床教学团队积极转变教育理念，不断探索，创新教学模式，率先在呼吸内科临床实习教学中开展以案例为基础(Case-Based Learning，CBL)联合文献检索教学模式，并与传统教学模式进行对比，验证其优越性，旨在提高呼吸内科临床实习教学质量，为临床实习教学提供一种有效、高质量及可推广运用的新型教学模式。

1 对象与方法

1.1 研究对象 以2019年5月—2020年5月在怀化市第一人民医院呼吸内科实习的南华大学临床医学本科学生120人为研究对象，所有学生于入科实习前进行一次综合测评考试后，再按综合测试成绩进行蛇形升序排列将其分为对照组和实验组，每组60人。对照组学生综合测试成绩(76.53±8.02)分，男33人，女27人，平均年龄(20.96±2.59)岁。实验组学生综合测试成绩(75.81±7.90)分，男35人，女25人，平均年龄(21.18±2.65)岁。两组学生综合测试成绩、性别和年龄相比，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法 对照组实施传统教学模式，实验组采用CBL联合文献检索教学模式，两组学生采用的教材、教学大纲、教学计划、教学内容、授课学时、临床基本技能训练内容及指导教师均一致。

1.2.1 对照组：实施“床边带教”的传统教学模式。教师课前根据教学内容、教学任务和教学目标选取1～2个诊断明确、辅助检查完善、案例内容与教学知识联系紧密的典型病例。课前3d通知学生在病房完成典型病例的病史采集、体格检查。3d后，教师依据教学目标结合典型病例向学生进行知识及技能的传授，内容包括疾病的病因、发病机制、临床表现、诊断、鉴别诊断和治疗，知识流向模式主要由教师向学生单向传授；授课结束后，教师带学生到病房进行规范化床旁病史采集、体格检查示教，诊疗计划制定和学生疑问解答。

1.2.2 实验组：采用CBL联合文献检索教学模式，具体内容包括：(1)团队分组：将实验组学生按综合测试成绩进行异质分组，2～3人为1个小组，根据入科先后把60名学生分为24个组。(2)教学前准备：①教师提前选取1～2个典型病例，病例挑选原则与对照组同；②课前3d教师要求各小组学生在病房完成典型病例的病史采集、体格检查，然后小组根据病例进行文献检索，检索词为“疾病名称、诊断、治疗、进展”等组合，检索的数据库为CNKI、维普资讯、万方数据库或PubMed数据库；③学生对检索到的文献进行筛选、归纳和总结，对疾病的病因、发病机制、病理、病理生理、免疫学基础、诊断、治疗和研究新进展进行深入学习，并将学习收获和待解决的问题制作成PPT；④各小组再次入病房进一步完善病史采集、体格检查。(3)实习教学：①小组代表发言，对本组学习内容、收获及存疑进行汇报；②学生对各小组的汇报结果进行交流与讨论；③教师对讨论结果展开分析，并对相关的新知识、新进展、新成果进行拓展，引导学生深入学习与思考；④教师结合典型病例进行要点分析、归纳与总结；⑤教师带学生进入病房完成规范化床旁病史采集、体格检查示教，制定诊疗计划。

1.3 观察指标

1.3.1 出科考试成绩：按计划完成教学任务后，进行基础理论知识、实践操作技能和病例临床思维3个方面的考试，试题由医院教科办从试题库中随机抽取，以百分制计算，其中，基础理论知识与临床病例分析参照教学大纲要求统一标准实施流水阅卷，实践操作技能评分由3位高年资医师严格按照临床执业医师资格考试评分细则进行，取其平均值，考试过程严格考场纪律，杜绝舞弊行为。

1.3.2 问卷调查：考试结束后，采用科室自制问卷调查表，组织两组学生于同一地点和时间进行不记名调查，要求所有学生手机扫描二维码后当场填写并提交问卷，共回收120 份有效问卷，回收率和有效率为 100%。

1.3.3 教学满意度调查：结束科室实习后，对两组学生匿名进行教学满意度调查，共5个维度，分为很满意、比较满意、一般满意、不满意、很不满意。

2 结果

2.1 出科考试成绩 两组学生的基础理论知识和病例临床思维考试成绩相比，实验组高于对照组(P<0.01)，而两组实践操作技能考试成绩相比较，两组却未见显著性差异(P>0.05)。见表 1。

表1 两组学生的考试成绩比较分)

2.2 问卷调查 如表 2 所示，实验组学生中认为CBL联合文献检索教学模式有利于课程知识目标的实现、强化临床综合能力的提升、提高文献检索信息化能力、拓展专业知识面、促进科研思维形成、培育创新素养和推动教学目标的达成等方面的人数比例均较对照组高，有显著性差异(P<0.01或P<0.05)。

表2 两组学生问卷调查情况比较[n(%)]

2.3 教学满意度调查 实验组学生对CBL联合文献检索教学模式的教学满意度明显高于对照组，差异有显著性(P<0.01)，见表3。

表3 两组学生教学满意度调查比较

3 讨论

随着社会高速发展、全球科技进步和医学研究深入，人民群众的健康意识不断加强，对医疗卫生行业服务要求越来越高，这需要临床医学专业人才培养针对性更强，目标性更高，综合素质更全面。临床实习教学作为临床医学人才培养的一个重要环节，在扎实医学生专业基本知识、提高临床实践技能和培养科学临床思维与创新素养中发挥着极其重要的作用。呼吸病学系临床医学专业核心课程《内科学》的重点内容，其临床实习教学是实现专业理论知识与临床实践有机融通、职业能力与综合素质培育的关键途径。由于呼吸系统疾病涉及多门基础学科，合并综合征多，很多病理类型区分困难，且内容专业性强，常用的诊疗操作技术丰富，需要学生掌握更多的专业名词、更全面的理论基础知识和实践操作技能，大多数学生在学习过程中感到较难理解和掌握，知识面拓展困难，学习效果不佳，综合能力不高，创新思维较低[1]，这对呼吸内科临床实习教学提出了更高要求。然而，目前传统的“填鸭式传授”教学模式在呼吸内科临床实习教学中仍占据着主导地位，其教学方法单一，综合性不强，缺乏探究性，教学效率低，尽管部分教师应用了一些新型教学方法如CBS、PBL、临床路径教学法[4]等，取得了一定的成效，但对学生综合素质与创新思维的提升乏力，难以达到现代医学教育的新要求，严重阻碍了高素质卓越临床医学人才培养目标的实施[5]。因此, 必须对现行的呼吸内科临床实习教学模式进行改革与创新。

20世纪初哈佛大学法学院院长克里斯托弗·兰德尔提出CBL教学法，并成功应用于法学教育，因其良好的教学成效被广泛引入到高等教育中。CBL教学法是通过教师围绕教学核心目标精选典型案例材料，让学生以代入法模拟自己在某种特定的事件、情境之中，引导学生运用实习过程中教师所传授的方法和理论去分析解决实际问题的一种方法[6]，能促进学生向更深层次学习。文献检索(Information Retrieval)是指根据学习和工作的需求，利用检索工具或系统获取所需文献与相关资料的过程，有利于学生探究性思维的形成，促进创新素养培育[7]。本研究将CBL教学法与文献检索有机融合、优势互补应用于呼吸内科临床实习教学中，获得了良好的教学效果。结果显示，实验组学生的基础理论知识、病例临床思维考试成绩显著高于对照组，表明CBL联合文献检索教学模式能让学生通过对典型病例的临床实践，主动获取病例资料，建立对疾病的感性认识，在此基础上再进行理论知识学习，当遇到疑难问题或知识盲区时，能带着问题去检索文献，探讨并寻求解决问题压缩后的文稿的依据，运用课堂所学知识对病例展开探究。由此可见，该新型教学模式一方面能激发学生学习兴趣与锻炼临床实践能力的意愿，发挥学习主观能动性，培养学生科学的临床思维方式，提高运用知识分析解决问题的能力，另一方面可加快学生将理论知识与临床工作中的病例有机结合，使学生对呼吸内科典型病例形成系统认知，增强临床诊疗能力，还能提高学生文献检索能力，促进创新素养的培育。同时，指导教师在与学生进行教学互动过程中，能够快速找到自己在教学内容、临床实践教学中的不足，及时改进，并且时刻督促自己不断加强对呼吸内科疾病诊断、诊疗前沿和临床理论与实践知识的储备，无形中让指导教师的临床教学能力上升到新的台阶。其次，问卷调查结果显示，CBL联合文献检索教学模式在增强学生学习顺应性、知识接受能力、表达沟通能力和提高临床诊疗能力、团队协作能力、学习效率以及拓展专业知识面等方面均优于对照组，而且它还能一定程度弥补传统教学模式的不足，让学生形成开拓创造性思维，最终达到提高学生的临床思维能力、逻辑思辨能力、掌握和运用知识能力，从而推动教学目标的达成。再次，临床实习教学满意度调查数据表明，实验组绝大部分学生满意CBL联合文献检索教学模式，远高于对照组，说明新型教学模式在临床实习教学中具有明显的优势：它给学生提供了全方位临床实践机会，让学生自主参与到病史采集、体格检查和临床诊断等一系列临床实践过程中，使学生对呼吸内科疾病的诊疗有全面、整体、系统的认识，对于不能理解与解决的疑问，通过查阅文献与相关资料，独立寻求解决方法，提升了学生运用所学专业知识解决临床实际问题能力和信息化学习能力，培养了学生科学临床思维和创新素养。此外，多数实验组学生认为此新型教学模式能使学习过程变得更富有挑战性，增强知识探索欲，在探究和沟通合作过程中扩展思维空间，提高学习主动性和学习效果。

但是，CBL联合文献检索教学模式也有其不足之处。首先，此教学模式对教师的临床实践能力、学识水平、职业道德及责任心有较高要求。其次，它需要学生自主利用课外时间进行文献查阅与理论知识学习，这就要求学生具有良好的自主学习能力和计算机应用能力，具备较强的吃苦耐劳精神。因此，CBL联合文献检索教学模式在临床实习教学中的应用还有待进一步探索并完善。

综上所述，CBL联合文献检索教学模式在呼吸内科临床实习教学中的应用效果显著，能明显提升教学质量和医学生职业能力与综合素质，完全符合新时代医学教育的新要求，可在临床实习教学中推广应用。