PFPR技术在RARP治疗前列腺癌中的应用及对患者切缘阳性率、尿垫使用数量的影响*

王中容 殷振超 李名钊

广州中医药大学金沙洲医院泌尿外科,广东省广州市 510400

随着医疗水平不断发展进步，关于局限性前列腺癌的治疗方法也在不断更新改进，其中较为常用的治疗方法为根治性前列腺切除术，而国内外有关专家对多学科全程综合诊疗理念的重视也使根治性前列腺切除术在癌症局灶进展期、转移性前列腺癌的根治进展逐渐成熟起来[1-2]。近年来，机器人技术与医疗手术结合的研究越来越多，且相当一部分研究报告表明，机器人辅助根治性前列腺切除术(RARP)治疗前列腺癌患者的效率与安全性更高[3]。为进一步分析与优化RARP治疗效果，本文在RARP治疗基础上创新性结合盆底筋膜保护与重建(PFPR)技术，并回顾性分析在我院接受相应诊治的60例前列腺癌患者资料，对比两种治疗方法的具体效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性收集我院2018年5月—2019年6月收治的60例前列腺癌患者作为观察对象。纳入标准：(1)根据相关诊断标准及影像学资料等共同确诊；(2)年龄55～76岁；(3)自愿参与本研究且全程知情；(4)临床资料详细完整。排除标准：(1)确诊严重器官衰竭或肢体缺损；(2)确诊神经类精神疾病；(3)认知功能障碍；(4)合并其他严重恶性肿瘤疾病；(5)手术依从性差。根据不同治疗方法分为常规组(30例)与PFPR组(30例)。常规组患者年龄40～63岁，平均年龄(55.38±7.43)岁，BMI 22.36～24.54，平均BMI(23.64±1.89)，总前列腺特异性抗原(t-PSA)为8.79～18.59ng/ml，平均t-PSA(13.99±4.84)ng/ml，临床分期T2b有12例、T2c有9例、T1c有9例；PFPR组患者年龄41～64岁，平均年龄(55.61±7.82)岁，BMI为22.15～24.33，平均BMI(23.14±1.92)，t-PSA为8.76～18.61ng/ml，平均t-PSA(13.97±4.57)ng/ml，临床分期T2b有13例、T2c有9例、T1c有8例。两组患者一般资料对比无统计学差异(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 两组患者均进行RARP治疗，具体方法：(1)手术操作设备，选择达芬奇机器人，完成腹腔镜前列腺癌根治术；(2)体位，患者取大字位进行全身麻醉；(3)分布套管，在患者肚脐上2cm部位切一个长为1.2cm的纵向切口，并置入相关镜头套管(12mm)，在患者肚脐水平方向右侧5～8cm部位切一个长为0.8cm的切口，备为第一机械臂套管孔，在患者肚脐水平方向左侧5～8cm部位切一个长为0.8cm的切口，备为第二机械臂套管孔，在患者肚脐下方距离第一机械臂套管孔5～8cm部位切一个长为0.8cm的切口，备为第三机械臂套管孔，在患者肚脐下方距离第二机械臂套管孔6～8cm部位切一个长为1.2cm的切口，备为辅助套管孔；(4)切开腹膜，经耻骨后间隙对盆底筋膜与前列腺表面覆盖的脂肪组织进行清理，随后将盆腔内部有关筋膜打开，暴露前列腺后，打开前列腺尖端，切断相关韧带缝合阴茎背深静脉复合体，切断膀胱颈暴露出两侧的输精管，对两个精囊进行游离操作直到前列腺尖端，切开前列腺侧旁韧带与尿道，将整个前列腺进行摘除；(5)缝合尿道、膀胱，将盆腔引流管与导尿管留置体内，依次撤出机械臂等手术操作设备，逐层缝补切口。PFPR组患者在RARP基础上另外进行PFPR技术，具体方法：(1)盆底筋膜保护，处理右侧盆筋膜时，向左侧牵拉前列腺，使右侧盆筋膜获得张力，在前列腺侧缘与盆壁肌交界处的头端使用冷刀剪开盆筋膜(无血管区)锐性沿前列腺包膜边缘分离前列腺与提肛肌，扩大盆筋膜切口至耻骨前列腺韧带，尽量保留部分耻骨前列腺韧带及提肛肌筋膜，避免使用超声刀和双极电凝导致周围神经及提肛肌的热损伤；(2)盆底筋膜重建，常规保留膀胱颈及血管神经束，切除前列腺后利用可吸收缝线从膀胱颈右后侧下方与血管神经束内侧连接部位开始自右向左，依次连串“Z”锯齿状缝合血管神经束内侧、狄氏筋膜、前列腺后筋膜、会阴中心腱以及中间纤维脊，固定于尿道横纹括约肌，深度为狄氏筋膜下方、直肠上方进而拉紧前列腺窝，加强巩固其后壁，缩短膀胱颈与尿道残端间距，拉紧前列腺窝面积约为缝合前面积的1/3处。术后两组患者均进行常规抗感染等治疗，及为期12个月的随访观察。

1.3 观察指标 (1)对比两组患者各项手术情况，具体包括手术时长、术中出血量、引流管留置时长、尿管留置时长、住院时长等；(2)对比两组患者恢复情况，具体包括术后切缘阳性率与手术14d及3个月、12个月后恢复控尿情况等，以使用尿垫≤1片/d为尿控功能恢复；(3)对比两组患者术中并发症发生情况，具体包括大出血、直肠损伤、输尿管损伤等。

2 结果

2.1 两组患者各项手术情况对比 两组患者术后引流管留置时长、导尿管留置时长对比无统计学差异(P>0.05)；PFPR组患者手术时长、术中出血量、住院时长均明显小于常规组，对比有统计学差异(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者各项手术情况对比

2.2 两组患者术后恢复情况对比 术后14d内，两组患者尿垫使用情况对比对比无统计学差异(P>0.05)；PFPR组患者术后切缘阳性率明显低于常规组，而手术3个月、12个月后尿垫使用情况明显优于常规组，对比有统计学差异(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者术后恢复情况对比[n(%)]

2.3 两组患者手术并发症发生情况对比 两组患者手术并发症总发生率对比无统计学差异(χ2=1.456，P=0.228>0.05)。见表3。

表3 两组患者手术并发症发生情况对比(n)

3 讨论

近年来国内有关报告[4]发现，前列腺癌的发病率正不断上升，严重影响到老年男性群体的正常生活与生命健康，对社会稳定性也产生了不良影响，因此重视前列腺癌的诊断、治疗与预后十分必要，有关学者[5-6]提出，将术后瘤控、尿控功能恢复、性功能恢复、术后切缘阳性率及围术期并发症发生率纳入综合评价根治性前列腺切除术后效果的“五连胜”标准，为RARP治疗获得较理想的病情控制效果提供参考依据，其中尿控问题是前列腺癌患者术后恢复进程中最麻烦的并发症之一，也是临床治疗中的难点。国内有关学者RARP治疗后尿控等生理功能的恢复方法进行了一些探索，如王树声教授在普通腹腔镜下开展的PFPR技术等，PFPR技术从优化RARP术后尿控的角度，最大限度保留前列腺周围组织等，显著提升尿控功能，并且简单易行，减少其他过于复杂的加强重建技术可能伴随的肿瘤控制不足、病灶残留、手术时长延迟及医疗费用昂贵等不足之处[7-8]。为进一步分析机器人手术系统对根治性前列腺切除术后患者恢复的优化效果，本研究通过回顾性分析我院收治的60例前列腺癌患者资料，对比常规RARP治疗与结合PFPR技术的RARP治疗效果，结果发现PFPR组患者手术时长、术中出血量、住院时长、术后切缘阳性率均明显小于常规组，表明结合PFPR技术的RARP治疗能有效提升手术效率，减少患者创伤与出血情况，进而有助于促进其恢复进程，缩短住院时间；同时本研究对两组患者的尿控情况进行对比后发现，PFPR组手术3个月、12个月后尿垫使用情况明显优于常规组，与许婷等[9]的研究结论相符，证明了在RARP治疗基础上增加PFPR技术可有效改善患者术后尿控功能，降低漏尿发生率，提高患者术后恢复质量。分析原因，机器人手术通过机械臂操作，可减轻生理性震动，同时消除机体呼吸颤动等生理功能对操作的影响，且三维立体成像系统将患者病变部位形成高清晰度图像，便于主刀医生更直观区分、保护相关神经血管束，提高分离重要脏器及血管、神经时的精确性和灵敏度，在此基础上我们进行PFPR技术操作，采取冷刀消除热切对前列腺周围组织的热损伤，进而保护控尿组织，重建盆底筋膜能够恢复尿道的支撑作用，降低尿道脱垂风险，拉紧前列腺窝，对其后壁进行加强固定操作，缩短膀胱颈与尿道残端距离，进一步增强术后尿控功能恢复能力，本研究在机器人辅助腹腔镜手术系统的利用基础上创新性结合PFPR技术，既能高清晰地观察前列腺癌患者病变区域，为手术操作的稳定性、精准度提供技术辅助，提高癌症清除率，又能保护患者重要的生理组织及功能，增强其术后恢复能力，改善患者术后正常生活水平[10-11]。此外，本研究还发现两组患者术后引流管留置时长、导尿管留置时长、术后切缘阳性率、手术并发症总发生率对比无统计学差异，表明两种手术操作过程均较为顺利，患者预后效果较为良好，间接提示本研究安全可靠性更高。

综上所述，结合PFPR技术的RARP治疗可以显著提升前列腺癌患者恢复效率，改善其尿控功能，降低切缘阳性率，且术后并发症发生风险较小，安全有保障，可作为临床推荐的手术方式。