基于数据挖掘的针灸治疗慢性心力衰竭选穴规律探讨

张万兰，赵立志

(1.西南医科大学，四川 泸州 646000；2.西南医科大学附属中医医院，四川 沪州 646000)

心力衰竭(Heart failure，HF)是因心脏结构或者功能异常导致心室充盈或者射血能力受损的一种临床综合征，临床主要表现为体循环及肺循环瘀血、组织、器官血液灌注不足[1]。据研究显示，心力衰竭的5年生存率只有50%，慢性心力衰竭患者在1年内的再住院率为24%[2]。在我国，心力衰竭防治的难点和热点一直是如何进一步降低心力衰竭患者的死亡率和再入院率，提高患者的生活质量，改善远期预后[3]。但由于西药有耐药性、副作用大、价格昂贵、复发率高等不良后果，因此在临床上的应用范围受到限制。中医药治疗心衰有很长历史，中医治疗心衰积累了丰富的临床经验，针灸作为祖国医学的重要组成部分，在改善患者临床症状、控制疾病发展等方面有着独特优势。慢性心力衰竭属于中医“心衰”“怔忡”“心悸”“痰饮”等范畴，中医认为该病的发生与脏腑虚、水饮、瘀血密切相关。其基本病机为气血阴阳虚衰，脏腑功能失调，导致气滞、痰阻、血瘀、水饮遏阻心阳而发病[4]。针灸疗法是中国传统医学的重要组成部分，经络腧穴作为联系人体五脏六腑、四肢百骸的桥梁，起着沟通表里、贯通上下，内接五脏六腑、外连皮肤肌腠的作用，对治疗人体各种疾患有着重要作用。针灸疗法近年来被广泛用于治疗慢性心力衰竭，并取得了良好的疗效。因此，本研究旨在对针灸治疗慢性心力衰竭的腧穴选穴配伍规律进行探讨，为临床取得更好的治疗效果提供参考与借鉴。

1 资料与方法

1.1 文献来源

通过检索中国知网、维普全文期刊数据库、万方数据库、中国生物医学文献数据库以及PubMed医学文献检索服务系统中针灸治疗慢性心力衰竭的临床研究文献。检索主题词为“慢性心力衰竭”“慢性心衰”，分别与“针刺”“针灸”“电针”“温针”“火针”等进行组合检索。检索年限为2010年1月-2020年5月。

1.2 文献纳入标准

研究对象必须符合《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》中慢性心力衰竭的诊断标准[5]：①有冠心病、高血压、风心病等基础心血管疾病史；②有心衰的症状与体征；③有超声心动图异常、NT-ProBNP≥125 pmol/L或BNP≥35 pg/mL等心脏结构或功能异常的客观依据。纳入文献必须为中医临床研究文献，包含了针灸的具体位置，并且文献设计方案合理。

1.3 文献排除标准

①文献综述和以动物为研究对象的文献；②观察病例数<30例；③两组基础药物不同，针灸疗效不明确者；④未明确给出针灸处方的文献；⑤对于重复发表的文献，选择最近发表的文献。

1.4 统计学方法

采用古今医案云平台(V2.2.3)和SPSS 23.0软件建立数据库，并对所整理的文献资料进行统计分析，采用描述性统计方法对腧穴使用频率、经络使用频率进行描述统计，采用系统聚类方法对高频率腧穴进行聚类分析，采用SPSS Modeler 18.0软件对腧穴配伍等进行关联规则分析。

2 结果

2.1 腧穴频次与分布

本研究从国内外数据库中共检索出文献186篇，筛选出41篇有效文献，涉及腧穴共59个，使用频次共计276次。其中，频次≥5次的腧穴有20个，累计频次212次，占比76.81%。使用频次前5位的腧穴分别为内关、足三里、神门、血海、心俞，累计频次101次，占总频次的36.59%。见表1。

表1 使用频次≥5次的穴位

2.2 经脉选用频次分析

本研究纳入的59个腧穴共涉及14条经络，其中正经经脉12条，任脉、督脉各1条。使用频率最高的经脉为手厥阴心包经，共48次，占比17.39%。选用腧穴频次居前三的分别是手厥阴心包经、任脉、足太阳膀胱经，累计频次134次，累积总占比为48.55%。见表3。

2.3 选穴聚类分析

采用SPSS 23.0数据分析软件对使用频次≥5的20个腧穴进行聚类分析。由图1冰状图的分析结果可知，按群集数10来分，可以得到5个有效聚类群，分别为百会-太冲、血海-中脘-太溪-足三里、肾俞-肺俞-心俞、关元-气海-三阴交、巨阙-膈俞-膻中、神门-内关。图2柱状图显示，如果聚为两类则足三里、太溪、中脘、血海、丰隆、郄门、太冲、百会为一类；其余腧穴为一类。如果分为4类，则足三里、太溪、中脘、血海、丰隆、郄门、太冲、百会为第一类，心俞、肺俞、肾俞、厥阴俞为第二类，内关、神门为第三类，气海、关元、三阴交、膻中、膈俞、巨阙为第四类。

表2 经脉应用频次统计

图1 腧穴聚类分析冰状图

图2 腧穴聚类分析冰状图

2.4 腧穴配伍关联规则分析

采用SPSS Modeler 18.0数据分析软件对使用频次≥5次的20个腧穴进行关联规则分析，设置支持度>15%、置信度>70%，获得114条关联规则；设置支持度>30%、置信度>85%，得到5条关联规则，见表3。连线越粗表示关联程度越高，其中内关、足三里、神门关联程度较高。见图3。

表3 腧穴配伍关联规则

图3 腧穴关联规则分析网络图

3 讨论

慢性心力衰竭是多种心血管疾病的终末阶段，具有发病率高、病死率高的特点，目前全世界有2 300万人受到慢性心力衰竭的威胁，并且随着年龄的增长，其患病人数将进一步升高[6]。中医认为，慢性心力衰竭的病机为气虚阳微，证属本虚标实，以气血阴阳亏虚为本，瘀血、痰浊、水饮、气滞为标。心衰患者气虚而瘀，脏腑功能障碍，水饮上犯心肺，水液输布失常，使体内水湿痰饮潴留，二者互为因果，直接影响心衰的发生发展过程[7]。经络学说是中医针灸疗法的理论基础，是中医整体观念与辨证论治的重要依据，该学说有力促进了针灸治疗理法穴治的系统化。针灸作为祖国医学的重要组成部分，近年来被广泛应用于治疗慢性心力衰竭，并取得了良好的疗效，积累了大量实践经验。大量临床研究证实，针灸联合标准化抗心衰西药治疗慢性心衰可提高患者心功能，改善患者生活质量[8-10]。

本研究结果显示，在针灸治疗慢性心力衰竭的临床应用中，选用频率最高的腧穴为内关，其次为足三里、神门、血海、心俞。选用频率最高的经脉为手厥阴心包经，其次是任脉和足太阳膀胱经。腧穴配伍关联规则分析结果显示，内关、足三里、神门关联程度最高。手厥阴心包经据其循行路线主要用于治疗心、胸等部的病证。内关为心包经的络穴，“关”为联络之意，通于任脉，会于阴维，对心、胸部的疾患有良好的调节能力。同时，内关穴作为八脉交会穴，能起到调节气血阴阳、益气通络的作用。现代医学研究证实，针刺内关穴对心率有双相调节作用[11]。据统计，内关单穴治疗以心系病证为主[12]。足三里穴是人体非常重要的补益穴位，既是胃经的合穴，又是胃经的下合穴。据《玉龙赋》记载：“心悸虚烦，刺三里，具有宁心定悸、益气扶正、疏通经络的作用。”有研究证实，足三里穴对垂体-肾上腺皮质系统功能有双向良性调节作用，与现代慢性心力衰竭的治疗以神经内分泌拮抗剂为标准药物的新治疗原则一致[13]。神门穴为心经之原穴，“神”与鬼相对，气也；“门”是指出入之门户也，意指安定心神的门户。《黄帝内经灵枢·九针十二原》载“五脏有疾，当取十二原”，“十二原”有补益心气、安神定悸之功，可治疗所有的心脏疾患。血海穴属足太阴脾经，具有调经统血、健脾化湿、通利小便的功效。心主血脉，脾主统血，二者协同方能使气血通畅，心气充沛。

手厥阴心包经具有保卫心脏、代心受邪的作用，《灵枢·邪客》言：“诸邪在于心者，皆在于心之包络。”[14]因此，心包经在临床应用中有和心经类似的作用，多用于治疗与心脏、心血管相关的疾患。任脉起于胞中，止于下颌，属于奇经八脉之一，有“阴脉之海”之称[15]，最早载于《黄帝内经》中。任脉调五脏，脏为阴、腑为阳，此经主要有调节阴经气血的作用[16]，心主血脉，属阴，阴气不足就要影响血脉，故治疗心脏疾患当选任脉。此外，任脉的主干行于前正中线，根据任脉的分布，以及“经脉所过，主治所及”的治疗规律，可取任脉的膻中、上脘、巨阙、中脘等穴治疗心衰。足太阳膀胱经的背俞穴如心俞、厥阴俞、膈俞等选用频次亦较高。膀胱经是人体穴位最多的一条经脉，对人体有重要作用。《素问·热论》记载：“巨阳者，诸阳之属也。其脉连于风府，故为诸阳主气也。”[17]首先，足太阳膀胱经为六经之首，统摄诸阳，得督脉阳气资助，在十二经脉中阳气最为隆盛，起到防御外邪、预防疾病的作用；其次，膀胱经是贯通人体最长的经脉，络肾属膀胱。膀胱经既可输布津液濡润经脉和脏腑，又可把多余的水液排出体外，这与临床心衰患者应用利尿药物减少回心血量、减轻心脏负荷的治疗原理相符合。另外，背俞穴是脏腑经气直接输注于人体背腰部的穴位，对相应脏腑疾患有直接的治疗作用，且背俞穴与归属于任脉上的募穴 (如心募巨阙、胃募中脘、心包之募膻中)相配形成“俞募配穴”，对横向沟通人体经脉气血具有重要意义。另外，许多临床研究证明，厥阴穴、心腧穴、膈腧穴均可改善冠状循环，治疗早搏，通过分布于心脏各部相应的交感节纤维起到调节心脏功能的作用[18]。因此，足太阳膀胱经对改善慢性心力衰竭有非常重要的意义。

综上所述，临床治疗慢性心力衰竭多选用内关、足三里、神门、血海、心俞等穴，经脉以手厥阴心包经、任脉及足太阳膀胱经为主，既使用了经络辨证，也使用了脏腑辨证，充分体现了中医整体治疗观及辨证论治的特色，其治疗原则为运行气血、调节阴阳、通经活络，符合针灸处方的实际特征。