三种保守方法在治疗乳腺纤维囊性病中的临床观察和体会

冯瑞卿，傅仲带，曹磊，欧妍妍，黄健东

乳腺纤维囊性病（乳腺囊性增生病）所致的乳房疼痛是门诊最常见的乳腺疾病，约70%以上的女性在一生中的某个时候发生过乳房疼痛，其中大约50%是周期性乳痛，严重程度可能会对患者的生活质量和日常活动造成相当大的干扰［1，2］。尽管绝大多数病人不需要治疗，但由于基数的庞大，有相当数量女性需要医疗干预。治疗乳痛的方法很多，不乏效果显著的药物，这些治疗中的大多数都有显著的副作用，如三苯氧胺、NSAIDS类药物常因副作用令患者无法接受［3，4］。经乳管灌注治疗是治疗乳腺纤维囊性病的一种方法，被认为临床效果良好［5，6］。本研究选取2018年开始通过乳管灌注方法治疗乳腺纤维囊性病，并采用回顾性方法与其它药物方法比较，临床观察结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

研究得到了医院医学伦理委员会的批准，并获得所有患者均知情同意。研究日期2018年1月～2020年6月在我院因乳腺纤维囊性病伴乳房痛门诊患者，共选择85例入组，其中73名患者有周期性乳痛症状，12名患者有非周期性乳痛症状。入组患者的基线资料见表1。所有患者进行常规乳腺检查，并进行全面的家族史和个人史，常规生化和激素检查。乳腺纤维囊性病的诊断通过超声检查、乳房X光检查。

入组标准：①有影响日常生活的乳房疼痛；②接受过不同的治疗方案，由于药物的副作用或效果不佳停止治疗。排除常规生化检查或激素水平异常、口服避孕药患者、乳腺癌或怀疑患有乳腺癌的患者。

1.2 分组和治疗方法

将所有患者分为三组：乳管灌注组（灌注组，n=25）、三苯氧胺口服组（三苯氧胺组，n=30）和非甾体抗炎药双氯芬酸二乙胺乳胶剂组（NSAIDS外用组，n=30）

1.2.1 乳管灌洗 药物由生理盐水10 mL+利多卡因5 mL+曲安耐德50 mg+头孢呋辛钠0.5 g预先混合配制而成，根据情况进行持续缓慢单乳管或多乳管冲洗。每2周1次，持续3月。

患者取仰卧位，碘伏消毒，手指轻挤压乳头，用4号半平头针循溢液乳管插入溢液乳管，入针后注入利多卡因0.3 mL，待疼痛不适感消失后，提起乳头，将连有长约10 cm乳管的乳管灌注器直接插入乳孔内，如果遇有阻力，首先排除非乳孔处，确认为乳孔时，可以捻转针头或提拉乳头，自乳管灌注器尾端注入灌洗药物。初次给药时推药要缓慢，观察患者有无不适，全部给药后轻轻按摩乳房，将灌注液体连同乳管内分泌物排出，避免强力挤压。术后乳头消毒后覆盖无菌敷料，治疗当天禁止沐浴。一次性使用乳管灌注器采购自江苏华夏医疗器械有限公司生产，由两通接头、管路、药液滤过器、三通接头、连接座、软管、针柄、针管、保护套组成。（生产许可证号：苏食药监械生产许20010262）。

1.2.2 三苯氧胺 口服他莫昔芬（宁波天衡药业股份有限公司，国药准字H33021583），每次10 mg，每天2次，共3个月。

1.2.3 双氯芬酸二乙胺 采用局部使用非甾体抗炎药方法，乳房皮肤外用约1000 mg双氯芬酸二乙胺乳胶剂（扶他林，GSK Consumer Healthcare S.A，进口药品注册证号H20181225）涂抹，一日三次，共三个月。

1.3 收集和观察指标

收集所有参与者基本资料，包括人口统计学信息、药物史、乳腺手术。在治疗前和治疗后1月、2月、3月、4月和6个月，采用视觉模拟评分法（VSA）对疼痛进行评分，评分范围为0（无疼痛）到10（无法忍受的疼痛）。随访期间记录干预期间发生的任何副作用。

采用彩色多普勒超声评估治疗后乳腺纤维囊性病变变化（尤其是囊肿）。治疗后3月、4月和6个月进行，观察乳腺纤维增生情况、囊肿大小变化、囊肿边缘的规则性等。

1.4 统计学分析

使用SPSS 21.0统计软件版本进行统计分析。所有临床变量均以绝对数和百分比表示。符合正态分布变量用均数±标准差表示，非正态分布的变量以中位数和四分位间距（IQR）；计量资料采用独立样本t检验，计数资料采用卡方检验，P＜0.05为有统计学意义。

图1 乳管灌洗左图 4号半平头针循溢液插入乳管注入利多卡因；右图乳管灌注器插入乳孔内灌洗

2 结果

2.1 基线资料

3组共85例入组，大多数为30岁以上患者、已婚和有哺乳史；病程灌注组、三苯氧胺组、NSAIDS外用组分别为15～30月、14～58月、17～60月，三组分别20%、13.3%、23.3%有病理学检查，BI-RADS分级以Ⅱ和Ⅲ级为主。见表1。

表1 患者一般情况［例（%）］

2.2 治疗前后患者乳房疼痛的改善情况

治疗后1月，3组患者疼痛呈不同程度缓解，灌注组和口服三苯氧胺组明显优于治疗前和NSAIDS外用组。3组患者中，VAS评分均在治疗后1月、2月、3月、4月和6个月明显下降，但3月、4月和6个月间变化不明显。（见表2）。

表2 治疗前后患者乳房疼痛的改善情况（VAS评分）

2.3 治疗彩色多普勒超声显示乳腺纤维囊性改变结果

治疗后6月，灌注组病变总体有缩小，尤其囊肿缩小明显，大部分囊肿透声变清；三苯氧胺组13例发现病变总体缩小，其中囊肿变小表现11例，囊肿透声变清10例，NSAIDS外用组只有4例出现病变缩小，3例有增大趋势，囊肿透声变清6例，其余总体改变不明显。3组患者中发生明显的增生改变不明显，BIRADS分级未发生改变。（见表3、图2）。

表3 超声检查观察治疗6月后患者乳腺纤维囊性改变的结果（例）

3 讨论

本研究采用3种不同方法治疗乳腺纤维囊性病所致的乳房疼痛，总体反映在激素治疗方案在治疗周期性和非周期性乳痛方面的疗效良好，乳管灌注治疗的疗效接近激素治疗方案，NSAIDS类外用药虽然有止痛效果，但总体不如前两者。虽然B超也显示病变总体有所缩小，但在3月治疗中3种治疗方法只能够改善症状，并不能达到治愈标准。

早期的临床报道已证明周期性和非周期性乳痛可以用含激素的药物在治疗周期性和非周期性乳痛方面的明显效果。达那唑可使70%到93%的患者乳房疼痛得到了显著缓解，大部分外科医生所接受，是英国最常用的治疗乳痛的药物，也是美国食品和药物管理局（FDA）唯一标示的治疗乳痛的药物。不幸的是，由于其令人烦恼的副作用，如抑郁、痤疮和疼痛，其使用受到限制［7］。多巴胺激动剂溴隐亭能有效降低催乳素水平，已用于治疗乳痛。但这些药物必须使用6个月左右才能取得积极效果［7］。但有些患者容易出现严重的副作用，如多毛、潮红和功能失调性子宫出血。口服非甾体抗炎药治疗不明原因的乳痛或其他乳腺疾病引起的乳痛具有较好的治疗效果。Irving等报告2个月的治疗可使周期性乳痛患者和非周期性乳痛患者的缓解率分别达81%和72%［8］。但潜在的副作用如胃肠道出血，长期使用NSAIDS药物也受到限制。非激素疗法如维生素E、维生素B6、月见草油等避免了其他激素的药物不良副作用，尤其月见草油被建议治疗乳痛的首选药物［9］。这类药物总体止痛效果较激素和NSAIDS药物差，尤其是短期的、快速的止痛疗效。

乳管灌洗是国内近些年治疗乳腺纤维囊性病的一种尝试，较多是采用中药灌注，目的是疏通乳腺导管，保持乳管通畅，减轻炎症反应，使囊肿变小［5，6］。本研究采用利多卡因+曲安耐德+头孢呋辛钠混合配制而成，每2周1次进行灌洗。作者体会，乳管灌洗可以是病变缩小、囊肿变小方面明显优于口服药和外用药物，但止痛效果较三苯氧胺略差，而且医疗费用较高，患者依从性较差。虽然三苯氧胺的症状缓解的时间和程度均良好，但副作用比较明显，患者往往需要更多的时间和精力随诊和处理并发症甚至剂量调整，治疗的协调性比较差。局部使用非甾体抗炎药虽然不是治疗乳痛的普遍方法，部分患者能够明显缓解疼痛。由于副作用小、易于应用，局部用药患者更容易接受［10］。

本研究存在的主要问题是观察时间短，缺乏长期随访的详细数据，能够真正反映乳管灌洗长期效果的证据不足。此外，此类治疗方案需要医务人员花费大量时间和精力来确保患者的随访和剂量调整。与达那唑一样，溴隐亭的副作用仍然是其作为一线选择的障碍。另外，尽管超声成像是评估囊性乳腺肿块的参考方法［11］且方便和低价，但在随访体检中没有指定研究标准如提供简单囊肿和复杂囊肿的数据，以至于很难判断这种新的灌注治疗是否能够改变乳腺增生的病理过程。由于对该病的诊断、治疗，甚至一些概念问题存在诸多不同认识和争议［12，13］，这需要长期的、前瞻性的甚至随机对照试验来评估各类治疗效果和指定标准。

总之，乳管灌洗、三苯氧胺、NSAIDS外用治疗乳腺纤维囊性病的乳房疼痛有效，乳管灌洗操作简单、副作用小，止痛效果与口服三苯氧胺相当，外用NSAIDS药物同样副作用小、使用方便，但止痛效果较乳管灌洗、口服三苯氧胺差。但超声检查显示3种治疗方法没有改变乳腺增生情况和BIRADS分级，没有起到根治作用。