基于德尔菲法构建的综合护理方案在慢性阻塞性肺疾病急性加重患者中的应用

陈丽琴，王袁婧美，许 莎

（华中科技大学同济医学院附属同济医院呼吸内科，湖北武汉，430030）

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种以气流受限为特征的呼吸系统慢性肺部疾病，具有较高的患病率和病死率［1］。既往研究［2-3］显示，COPD急性加重（AECOPD）频繁发生不仅对患者肺功能和生活质量产生不利影响，还会增加社会经济负担。因此，制定AECOPD患者出院干预策略，降低患者再入院率，对改善患者身体状况，提高生活质量，减轻社会经济负担，节约医疗资源具有重要意义。相关研究［4-5］通过制定各种不同的综合护理方案，来降低AECOPD患者再入院率和改善患者生活质量。目前，临床干预措施类型多样，包括家庭护理、个性化的自我管理计划、护士主导的家庭访视等，均取得了良好的效果，但对于AECOPD患者出院时应实施哪些核心护理项目，来确保患者顺利度过过渡期并降低复发风险，目前尚未达成共识。本研究通过德尔菲法构建以最佳证据、临床专业知识和患者视角为导向的综合护理方案，来评估其对AECOPD患者出院后再入院率以及患者生活质量和自我管理能力的影响，为相关医护人员制定和改进AECOPD患者出院综合护理方案提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年5月―2019年7月华中科技大学同济医学院附属同济医院收治的106例AECOPD出院患者为研究对象。纳入标准：①按照2007年版COPD诊治指南确诊，且连续2 d出现至少2个主要症状（呼吸困难加重、痰脓增加、痰量增加）或1个主要症状和1个轻微症状（流涕/充血、喘息、咽喉痛、咳嗽）的COPD患者；②年龄≥40岁；③患者沟通能力正常；④自愿参与本研究。排除标准：①年龄＜40岁；②伴有严重心脑血管疾病、支气管哮喘等疾病；③沟通能力障碍。采用随机数字表法，将研究对象分为干预组和对照组，各53例。研究期间，对照组中途退出2例，失联2例，死亡1例，最终纳入48例；干预组中途退出2例，失联2例，死亡2例，最终纳入47例。对照组男33例，女15例；平均年龄（67.80±7.90）岁；有配偶41例，无配偶7例；初中及以下学历31例，高中及中专学历10例，大专及以上学历7例；有吸烟史30例，无吸烟史18例；居住城镇患者32例，居住农村患者16例。干预组男31例，女16例；平均年龄（68.50±8.70）岁；有配偶38例，无配偶9例；初中及以下学历27例，高中及中专学历12例，大专及以上学历8例；有吸烟史32例，无吸烟史15例；居住城镇患者30例，居住农村患者17例。2组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 常规出院护理指导

对照组予以常规出院护理指导，内容包括疾病、药物、营养、咳嗽、体力活动和日常功能教育，以及呼吸困难管理、自我管理、减少急性加重的技能、应对心理痛苦和放松技术、呼吸和痰液清除技术等方面的培训。

1.2.2 基于德尔菲法构建综合护理方案

干预组采用基于德尔菲法构建的综合护理方案，具体如下。

1.2.2.1 成立研究工作组：研究工作组共有成员7名，分别为主任护师1名，副主任护师1名，主管护师3名，护师2名。主要工作内容包括：拟定专家函询问卷、筛选确定函询专家、向专家发送咨询问卷及回收反馈建议，并对结果进行统计分析，修订护理方案。

1.2.2.2 确定函询专家：通常情况咨询专家人数在15～50人为宜，工作组讨论决定本研究计划纳入专家18名，其中临床医生4名，护士8名，COPD患者6名。入选条件：①任职于湖北省三甲医院，硕士及以上学历，从事临床COPD治疗10年以上工作经验，副主任医师及以上职称，愿意参加本研究的临床医生。②任职于三甲医院呼吸科，本科以上学历，临床护理5年以上工作经验的护士。③COPD患者视作COPD治疗的个人经验方面专家，年龄50～65岁，COPD病程5年以上，具有较好的沟通表达能力，愿意参加本研究。

1.2.2.3 拟定专家函询问卷：在调研临床文献和实践指南的基础上，结合COPD临床治疗护理经验，得到一个包含32项COPD护理措施的问卷清单。在进行专家函询前，研究团队按专家筛选条件，另行在本院选择1名临床医生、2名副主任护师、2名COPD患者对咨询问卷清单进行预审，并根据预审意见进行修改完善，拟定由27个项目构成专家函询问卷。

1.2.2.4 第一轮函询：通过电子邮件或直接发送纸质问卷的方式，向专家进行函询并收集修改意见。专家依照Likert 7分制量表对27个COPD出院护理项目的重要性进行评级（1=极其不重要，7=极其重要）。如有新增项，可在表的新增栏中进行添加。当项目得到80%及以上的专家认可且得分在5～7分时，表示专家对该项目的重要性达成共识。

1.2.2.5 第二轮函询：在第一轮函询结果的基础上，对得到50%～80%的专家认可，且得分在5分及以上的项目及新增项目进行重点函询。专家采用与第一轮同样的评定方法，对项目重要性进行评级。根据第二轮专家的意见，完善得到最终的出院综合护理方案，干预项目共计9项，如表1所示。

表1 基于德尔菲法构建的综合护理方案内容

1.3 观察指标

1.3.1 出院后急性加重次数和再入院情况

记录2组出院后1个月和6个月是急性加重次数和再入院情况。

1.3.2 圣乔治呼吸问题调查问卷（SGRQ）

该问卷是Jones等[6]在1991年设计的，现被广泛应用在COPD特异性健康相关的生活质量调查。该问卷分为4个部分（呼吸症状、活动受限、疾病影响及总分），计算方法以0～100分表示，得分越高，说明疾病对患者生活质量的影响程度越大。比较2组干预前后SGRQ评分。

1.3.3 6分钟步行试验（6MWT）

该量表主要是测定COPD患者在6分钟内步行的最大距离，是评估患者活动耐力，反映患者日常生活能力的重要方法之一，具有简单易行，耐受性好等优点，已广泛应用于COPD患者的运动耐力、病情变化、治疗效果以及死亡风险的评估。

1.3.4 自我管理量表

采用由张彩虹等[7]编制的COPD患者自我管理量表评估2组患者干预前后自我管理能力的变化。该量表包括5个维度（症状管理、日常生活管理、情绪管理、信息管理和自我效能），由51个条目组成。每个条目得分范围为1～5分，总分范围为51～255分。分数越高，代表患者自我管理水平越高。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0软件，计量资料以均数±标准差（±S）表示，先采用D检验判断样本是否符合正态分布，采用Levene检验判断样本方差齐性。若样本符合正态分布，则采用t检验进行差异分析；若样本不符合正态分布，则采用非参数Mann-Whitney U检验；计数资料以率（%）表示，采用x2检验，检验水准α=0.05，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组急性加重次数及再入院率比较

干预组1个月内发生急性加重次数28例次，再入院10例次，6个月内急性加重次数35例次，再入院11例次。对照组1个月内发生急性加重次数35例次，再入院次数11例次，6个月内急性加重次数67例次，再入院22例次。2组1个月内的急性加重次数及再入院率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。干预组6个月内急性加重次数及再入院次数均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.2 2组干预前后SGRQ评分比较

干预前2组SGRQ评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。干预后，干预组SGRQ评分下降明显，与对照组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 2组干预前后SGRQ评分比较（±s） 分

表2 2组干预前后SGRQ评分比较（±s） 分

项目SGRQ总分组别对照组（n=48）干预组（n=47）t P干预前63.15±4.54 62.02±3.78 0.45>0.05 60.71±3.57 59.84±4.17-1.25>0.05 63.28±5.22 65.34±7.01-0.19 0.85 63.32±5.49 61.93±6.64干预后62.13±3.27 48.08±4.33-6.34<0.05 59.73±3.81 49.23±3.62-5.32<0.05 64.32±5.76 45.78±6.19-4.68<0.05 64.22±7.35 44.48±5.92 0.23 5.32>0.05<0.05 t P呼吸症状 对照组（n=48）干预组（n=47）0.22 6.98>0.05<0.05 t P活动受限 对照组（n=48）干预组（n=47）1.06 4.78>0.05<0.05 t P疾病影响 对照组（n=48）干预组（n=47）0.43 6.34>0.05<0.05 0.72>0.05-5.94<0.05 t P

2.3 2组干预前后6MWT

干预前2组6MWT比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。干预后，2组6MWT均有提高，且干预组优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 2组干预前后6MWT（± s） m

表3 2组干预前后6MWT（± s） m

t P组别对照组（n=48）干预组（n=47）干预后289.47±33.01 333.18±34.85 0.81 7.54>0.05<0.05 t P干预前235.95±22.38 243.89±25.17-0.71>0.05<0.05

2.4 2组干预前后自我管理能力得分比较

干预前2组自我管理量表评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。干预后，2组自我管理量表评分均升高，且干预组评分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 2组干预前后自我管理能力得分比较（±s） 分

项目总得分组别对照组（n=48）干预组（n=47）t P干预前103.25±14.27 105.28±13.73 0.65>0.05 15.07±3.57 16.74±4.17 0.59>0.05 33.84±5.22 35.65±6.01 0.79>0.05 25.72±5.49 24.63±4.64 0.71>0.05 13.59±2.81 14.07±3.21 0.87>0.05 23.61±6.54 24.89±7.67 0.51>0.05干预后142.03±13.99 178.45±18.23 6.32<0.05 19.05±2.87 29.63±4.52 4.13<0.05 44.92±6.07 45.78±5.26 1.68>0.05 34.32±5.56 44.38±7.46 5.94<0.05 15.02±3.17 23.61±4.58 4.08<0.05 25.51±3.91 33.52±4.91 6.27<0.05 4.63 5.32<0.05<0.05 t P症状管理 对照组（n=48）干预组（n=47）2.12 6.98>0.05<0.05 t P日常生活管理对照组（n=48）干预组（n=47）5.06 6.78<0.05<0.05 t P情绪管理 对照组（n=48）干预组（n=47）4.43 6.34<0.05<0.05 t P信息管理 对照组（n=48）干预组（n=47）2.01 6.54<0.05<0.05 t P自我效能管理对照组（n=48）干预组（n=47）0.81 7.11>0.05<0.05 t P

3 讨论

3.1 基于德尔菲法构建的综合护理方案分析

本研究中基于德尔菲法构建的综合护理方案能充分发挥不同类别专家的的作用，集思广益，取长补短［8］。同时，评审专家组中纳入了6名COPD患者作为个人治疗经验专家，有利于开发以患者为中心的综合护理干预方案，患者的治疗依从性更高、结局更好。在第一轮的函询过程中，27个项目中得到80%及以上临床医护人员认可，且重要性评级得分在5～7分的项数共14项，而依照同样标准，COPD患者专家认可的项数共计12项。两者交叉项数共计5项，分别为①评估患者吸入器技术，并给予指导教育；②提供个性化自我管理计划；③根据需要对患者进行肺康复指导教育；④评估患者家庭护理需求，并对照护者提供针对性专业指导；⑤对未来可能的急性加重提供专项护理急救计划。在第一轮函询后，得到50%～80%函询专家的认可且重要性得分在5分以上的项数，加上专家新增项目共计10项。经过专家的二次函询后，又选出4项得到专家共识的项目，其中三项（评估患者吸烟状况，并提供戒烟计划咨询与指导；筛查患者的虚弱与共病情况；评估患者对出院指导与药物使用的理解，并进行针对性教育指导）来源于27项初审清单，1项（提供实时呼叫求助热线）来源于患者专家新增项目。经过两轮专家函询后得到9项综合护理清单。

在相关研究［9-10］中，综合护理干预应包含哪些护理要素，哪些要素的组合能最大限度地提高出院护理干预的有效性，并没有统一定论。有研究［11］认为，添加过多要素会导致项目实施难度大，进而影响综合护理的可靠性。在综合分析相关出院护理研究时，我们发现一些干预措施得到多数研究的纳入与认可，如评估及指导患者吸入器技术、编制自我管理教育方案、制定个性化护理计划、肺康复评估和转诊等，这些措施均纳入了本研究综合护理清单。

此外，开发AECOPD出院综合护理方案的难点在于，在得到临床医护专家的共识及患者对其重要性认可的前提下，如何在有效护理要素的数量与干预实施的质量间取得平衡，而不是尽可能多的纳入有效干预措施。相关研究［12］中，AECO⁃PD患者出院综合护理方案中干预项目数也多为2～12项。

3.2 基于德尔菲法构建的综合护理方案对患者急性加重及再入院率的影响

在本研究中，2组患者出院后一个月内总再入院率为22.1%，与其他相关研究结果基本一致。Shah等［13］在进行一项涉及947 084例AECOPD患者的医疗保险数据回顾性研究时发现，患者30天再入院率为20.2%。Chan等［14］在分析中国香港所有公立医院COPD患者入院情况时发现，65 479例住院COPD患者的30天早期再入院率为24.2%。本研究中，2组患者在出院后1个月内急性加重次数及再入院率无显著性差异（P＞0.05），显示综合护理方案不能显著降低患者短期再入院率，该结果与Jennings等人［5］的研究结果一致，该研究通过提供戒烟咨询、抑郁或焦虑筛查、标准吸入器技术教育等综合干预措施来影响AE⁃COPD患者再入院率，发现该综合干预措施不足以降低患者30天再入院率。导致该结果的原因可能是：本研究统计的再入院率为患者的全因入院率，而非COPD特异性再次入院。患者早期60%左右的再入院通常发生在出院后的半个月以内，且COPD特异性再入院占全因入院的比例约为三分之一［15］，非COPD特异性的再入院占据COPD急性加重患者短期再入院的绝大部分比例。本研究构建的综合护理方案主要是针对COPD的特异性干预措施，在短期内效应可能较难显现。

减少AECOPD患者再入院的主要目标是筛选引起患者再入院的风险因素，并在出院前进行针对性提前干预，降低患者的再入院率。本研究结果显示，干预组6个月内的再入院率及急性加重次数显著低于对照组（P＜0.05），究其原因一方面可能是因为本研究构建的综合护理方案所涉及的9项干预内容，均为AECOPD患者再入院的重要风险因素，且得到大量相关研究结果的证实。有研究［16］证实吸烟是AECOPD急性加重最常见的风险因素，本研究中高达62%的患者有吸烟史；AECOPD患者掌握正确的吸入器技术对于COPD的控制至关重要［17］，可改变急性加重率；此外，很多其他已发表研究［18-19］显示，并发症、护理质量偏低、护患沟通不充分、缺乏药物治疗教育与出院指导等，也是AECOPD患者再入院的密切相关因素；另一方面，本研究所构建的是以患者为中心的综合护理方案，评审专家中邀请了治疗经验丰富的AECOPD患者，因而制定出的护理方案，患者的治疗依从性可能更高，结局可能会更好。Williams等［20］的研究报告也显示，减少AECOPD患者再入院的最佳干预策略为多因素的协调护理，构建以患者为中心的干预方案在减少AECO⁃PD患者再入院方面，比构建单个医生领导的以疾病为中心的干预方案效果更好。

3.3 基于德尔菲法构建的综合护理方案对患者生活质量与自我管理能力的影响

本研究中干预组患者干预后的SGRQ总分、SGRQ三个子项得分（呼吸症状、活动受限、疾病影响）及6MWT均显著优于对照组患者，表明综合护理方案能显著改善患者的生活质量，与相关研究［21］结果一致。Ko 等［4］在进行早期肺康复干预计划改善AECOPD患者生活质量的研究时发现，干预组患者出院6个月后的生活质量显著改善。本研究构建的综合护理方案与相关研究的干预计划存在共性内容，如肺康复、自我管理干预等，可能是出现一致干预结果的重要原因。

对AECOPD患者进行综合护理干预措施有效性的评估指标，目前更多的关注点聚焦在患者30天内的再入院率及死亡率上［22］，而对以患者为中心的相关指标，如患者的自我管理能力、负性情绪管理、治疗依从性、症状改善、自我效能等关注不足。本研究结果显示，基于德尔菲法构建的综合护理方案能显著改善患者的自我管理能力，提高患者自我效能感及情绪管理能力，可能是干预组患者生活质量显著改善的内在诱因。War⁃rington等［23］在对AECOPD患者进行自我管理教育干预时发现，患者3个月后的自我管理能力、治疗依从性等得到显著改善。因此，构建以AECO⁃PD患者为中心的综合护理方案，完善相关干预评价指标体系，对指导临床护理实践，改善患者出院后结局可能会有更大益处。

本研究中基于德尔菲法构建的以患者为中心的综合护理方案，能显著降低患者6个月内再入院率，提高患者的自我管理能力及治疗依从性，改善患者健康状况和生活质量，对医护人员的临床护理实践具有一定的借鉴意义。然而，本研究也存在一定局限性，如本研究构建综合护理方案时选择的函审专家多是来自湖北地区一线临床专家，筛选的干预项目普遍性不足；本研究为单中心、小样本的干预研究，研究结果可能存在偏倚。下一步研究应更多的关注综合护理措施中哪些要素能显著改善患者结局，并改进方法，进而提高AECOPD患者出院综合护理干预的有效性。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。