紧密型医联体内护理同质化管理与效果

张育红，颜美琼

（复旦大学附属中山医院护理部，上海，200032）

医联体全称区域医疗联合体，为改善国内优质医疗资源分布不均，解决群众的“看病难、看病贵”的问题［1-2］，把国家三级甲等医院优质医疗资源下沉，向周边短缺地区辐射，从而优化优质医疗资源配置，增强医疗质量，方便群众就医，提高满意度，有助于推进国家区域医疗中心建设。从2013年全国卫生工作会议提出“要积极探索和大力推广上下联动的医疗联合体制机制”以来［3］，医联体类型主要有紧密型医联体、松散（框架）型医联体［4-5］。目前我国医联体以松散型联合体为主，未能实现一体化联动发展。复旦大学附属中山医院采用医联体医院内一体化管理模式，2017年7月起全方位平移上海优质医疗护理资源至福建省厦门市，打造紧密型医联体。本文通过分析这种紧密型医联体模式下护理质量管理的实施办法，从而为不断完善提高护理质量和服务水平提供保障。

1 资料与方法

1.1 一般资料

复旦大学附属中山医院作为主体单位，与复旦大学附属中山医院厦门医院护理部实行同质化、垂直管理。主体单位派驻护理管理者和护理骨干25名。目前开放13个病区，包括12个普通病区和1个特需病区共500张床位。

1.2 方法

1.2.1 共享主体医院优质资源，同质化护理人力资源管理

1.2.1.1 护理管理构架平移，传承管理精髓：复旦大学附属中山医院与复旦大学附属中山医院厦门医院护理部实行同质化、垂直管理，主体医院护理部主任担任医院护理部双主任，并由主体医院资深护理专家担任复旦中山厦门医院护理部正、副执行主任，平移护理力量，继承“复旦中山”护理品牌，努力发挥主体医院的人护理人才优势，为当地区域提供优质护理服务。

1.2.1.2 借助护理中坚力量，提升基层管理能力：加强护理队伍建设、提升护理服务水平，借助上海主体单位护理人力资源，带动厦门护理发展，制定主体医院护理骨干前往复旦大学附属中山医院厦门医院帮助建设的计划，主体单位派驻来厦的护理管理者和护理骨干25名。目前开放13个病区，包括12个普通病区和1个特需病区共500张床位，前期各病区护士长均从主体医院病房护士长助理中选拔，以保证病房管理的同质化。

1.2.1.3 护理人员岗位管理和考核平移，保障人力资源有序管理：为了保障护理安全，促进优质护理，护理部根据临床工作需要，统筹安排全院护理人员的岗位分工，合理安排主体医院来厦的护理队伍，包括管理者、护理骨干、高年资护士、低年资护士等，目标明确，职责清晰。同时，根据科室业务量、工作难度的增长变化，各科室人员柔性流动，护理部也不定期安排在主体单位参加培训的护士返回原来所在医院。制定各级护理人员考核标准和办法，建立相应档案；合理配置护理单元人力资源，明确护理单元各级岗位标准，包括年资、职称和技术能力为实施同质化护理质量提供人力保障，确保危重症患者护理救治质量与患者安全。

1.2.1.4 有机结合主体单位经验，健全人力资源的调配和应急演练：建立健全紧急状态下护理人力资源调配的应急方案。为了提高护理人员在紧急状态下的快速反应及应急处置能力，以应对各种突发公共卫生事件和灾害事故的紧急医疗救援任务，妥善处理工作中发生突发事件，参照主体单位模式同质化制订紧急状态下对护理人力资源调配预案。

1.2.2 严格统一质量标准，同质化护理管理体系

1.2.2.1 构建统一的护理质量管理体系：垂直平移主体医院护理架构，建立统一的“院-科-病区”护理质量管理体系，在保持与医院总体规划和发展方向保持一致同时，制订年度计划和中长期规划，成立护理质量管理小组，根据等级医院评审标准和JCI标准，制订护理质量标准和管理制度，量化考核，落实患者安全的护理目标；定期研究护理安全和质量管理工作，严格落实，分级护理标准，做到护理管理年年有重点项目、重点环节和重点部门；对危重患者护理措施落实到位，交接到位；制定护理重点环节流程和差错事故防范预案，例如跌倒/坠床、非计划拔管等突发事件；落实五定制度（定点放置、定人保管、定量供应、定时检查、定期消毒）和做到两及时。

1.2.2.2 持续质量改进：在规范护理操作、严格管理的基础上，通过每年每个护理单元至上开展一个质量持续改进项目，保障护理质量持续改进，针对工作中的不安全因素及时提醒，总结分析护理差错的新情况、新特点，从中吸取教训，强化护理安全教育。与主体单位保持同步的质量持续改进，每月发布《全院护理质量和安全管理简报》呈现数据和客观实例供全院学习共同进步。

1.2.2.3 强化操作流程和服务细节：质量安全与绩效挂钩，关注操作流程和服务细节。紧扣“通过精细化管理，持续提高医疗护理质量”的主题，护理部工作重点，一是注重细节，提高内涵质量；二是强化专科，建立专科护理标准；三是温馨服务，提高服务品质。制定年度护理质量监控与持续改进工作计划，护理部质量管理小组定期或不定期对全院护理工作质量进行督查和监控。推进护理不良事件结构化信息上报系统，规范上报质量。鼓励不良事件上报，对于上报人员给予物质和精神奖励。

1.2.3 以信息互联互通为纽带，实施同质化护理教学管理

1.2.3.1 制定统一的护理人员培训计划：通过信息技术的互联互通，与主体医院一起制定统一的护理人员培训计划，不断强化基本理论、基本知识和基本技能的熟练度，把“三基三严”落到实处。共享主体医院网络课程培训。

1.2.3.2 考核与评估：充分发挥“传、帮、带”的作用，提高医护人员间的相互联系，运用追踪法对患者的护理情况进行检查评估。规范化同质化培训模式，为适应医院总体发展，促进护理人才快速成长，复旦大学附属中山医院厦门医院所有新入职护士均需要到主体医院接受6～12个月的培训，考核合格后返回复旦大学附属中山医院厦门；应届毕业生采用“1+1同质化培训模式”严格落实两年规范化培训，即第1年在主体医院接受培训，转正合格后，回到复旦大学附属中山医院厦门接受第2年同质化培训，考核合格予以结业。

1.3 观察指标

分别于同质化管理实施前（2017年9月—2018年9月）和实施后（2019年9月—2020年9月）评估医院管理质量，包括分级护理、病区管理、急救物品、消毒隔离、护理文件书写5个指标，均采用百分制；评估护士临床实践能力，包括系统培训、护士继续教育、国内外学术机会、职业发展体系和晋升机会、能够胜任工作、工作强度合适6个指标。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 护理质量考核

同质化管理实施前和实施后分别开展12次护理质量考评，复旦大学附属中山医院厦门医院的分级护理管理、病区管理、急救物品管理、消毒隔离管理、护理书写管理5大指标质量分提高明显，差异有统计学意义（P<0.01），见表1。

表1 同质化护理管理实施前后护理质量指标结果对比（±s） 分

表1 同质化护理管理实施前后护理质量指标结果对比（±s） 分

实施前实施后次数12 12 t P分级护理管理98.08±0.79 99.74±0.32-6.77<0.0001病区质量管理97.05±0.71 99.92±0.11-9.53<0.0001急救物品管理97.50±1.00 99.88±0.28-7.92<0.0001医院感染管理97.66±0.89 99.10±1.19-3.39 0.0026护理文件书写97.80±1.03 99.92±0.12-7.04<0.0001

2.2 护士临床实践能力

经过为期3年同质化护理管理，69名护理人员提升学历层次。同质化管理实施前和实施后分别有170例和293例护士参与测评。实施同质化管理后，护士临床实践能力考核评分优于管理前，差异有统计学意义（P<0.01）。见表2。

表2 护士临床实践能力考核（±s）分

表2 护士临床实践能力考核（±s）分

n实施前实施后170 293 t P系统培训89.94±15.79 97.78±7.91-7.11<0.0001继续教育88.64±18.11 96.92±9.23-6.51<0.0001学术活动79.18±25.73 94.48±13.46-8.40<0.0001职业发展83.69±20.11 95.97±9.72-8.82<0.0001胜任能力87.56±18.09 96.78±8.74-7.38<0.0001强度适合79.64±24.69 95.45±11.67-9.31<0.0001

3 讨论

为落实国家新医改“安全、有效、便捷、价廉”的精神，复旦大学附属中山医院作为主体单位，充分利用医疗护理优质资源优势，通过共享、信息互通，实施统一培训、统一标准、统一质量的同质化护理管理，实践证明，是建设紧密型医联体有效方法，快速提升了护理队伍整体素质，保障医联体单位建立了优质护理服务体系。

以主体单位为主导建立一支核心护理队伍并提升护理管理水平，为实施护理同质化管理提供了坚实保障［6-7］。主体单位从人事制度上设计了以优秀的护理学科带头人为领导、以专业能力强的护理骨干为主体的种子队伍，强化护理队伍的一体化培训，严抓“三基三严”工作，为医联体单位输送优质护理资源奠定牢固基础，快速有效提升了医联体单位护理整体水平［8-9］。

同质化护理管理能够提升护理水平［10-11］。在主体单位护理专家团队的指导和引领下，复旦大学附属中山医院厦门医院的护理团队从质量管理、科研教学、临床实践等多方面逐步走向专业化、规范化、标准化的科学管理。3年来，在主体单位护理专家的帮助指导下，医联体单位护理人员不断提升护理专业水平、加强人才梯队建设。同时，充分发挥主体医院的学科专业优势，快速建立复旦大学附属中山医院厦门医院的专科护理服务，如伤口造口、PICC 2个护理门诊，已经形成了护理特色。

紧密型医联体同质化护理管理的全面落实，不仅持续提高医疗护理技术水平，而且能够加强患者对疾病的认知、引导患者正确的健康理念和生活习惯，将主体医院先进的护理服务理念延伸到医联体内。同时，建立完善的一体化护理质量标准体系，以现代医院管理制度的规范精细化管理为抓手，对护理流程、质量标准的不断细化落实，持续改进，对护理管理和服务质量的新理念、新知识和新技术，无缝连接，充分分享，不断优化医疗护理资源配置，显著提高医联体单位的护理质量水平，也为患者提供了更优质的护理服务

综上所述，紧密型医联体在模式上具有管理有效、执行力好、成效明显的优点，对解决当前“看病难”问题具有积极意义，同时通过优秀的“护理专家”与“护理学科”下沉，可以显著提高医联体单位护理人员的专业水平。主体单位本着同质化和无缝对接的管理模式，将优秀的护理服务落地医联体单位，以扶持、促进医联体单位护理管理队伍的快速提升和成熟。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。