嗜酸性冠状动脉炎致死1例

时亚辉，章晨旭，彭滔滔，郑吉龙，王庆尧，史文哲，李国良

1.中国刑事警察学院刑事科学技术学院，辽宁 沈阳 110000；2.青岛大学基础医学院，山东 青岛 266071；3.佳木斯大学基础医学院，黑龙江 佳木斯 154000；4.潍坊医学院附属医院，山东 潍坊261000

1 案 例

1.1 简要案情

某女，43 岁，农民，既往体健，因“突发胸痛、胃部不适”至当地诊所就诊，初步诊断为急性胃肠炎，予肌肉注射庆大霉素，口服胃复安（甲氧氯普胺）。该女骑电动车回家途中突然与路边树木相撞，救护车到达现场后发现其已死亡。

1.2 尸体检验

尸表检查：头面部、口唇及双手（足）指（趾）甲床发绀，四肢散在皮肤擦伤。

尸体解剖：未检见骨折及内部器官损伤。心质量294 g，心内膜、外膜光滑，未见出血点。冠状动脉左前降支中段以下可见管壁分层，管腔内有一灰白色新月状间隔，内见暗红色血凝块（图1）。冠状动脉左旋支及右冠状动脉未见异常。

图1 冠状动脉左前降支管壁分层Fig.1 Layered vessel wall of the left anterior descending branch of coronary artery

组织病理学检验：冠状动脉左前降支中、下段管壁中膜分离，动脉夹层形成（图2A），内见大量红细胞聚集，管腔狭窄，管壁及周围组织见大量嗜酸性粒细胞（图2B），伴少量淋巴细胞、巨噬细胞浸润（图2C），管腔内混合血栓形成。左心室前壁及室间隔灶状心肌纤维收缩带形成，灶状心肌细胞水肿，灶状心肌纤维断裂、坏死。余器官及组织未见异常。

图2 冠状动脉左前降支组织病理学改变Fig.2 Histopathological changes of the left anterior descending branch of coronary artery

常规毒（药）物检验及IgE 检测未见异常。

1.3 死亡原因

该女系嗜酸性冠状动脉炎伴冠状动脉夹层致急性心脏功能不全死亡。

2 讨论

2.1 流行病学及病理学特点

嗜酸性冠状动脉炎是一种非感染性冠状动脉炎，是一种罕见的疾病，主要病变为单支或多支冠状动脉管壁局限性形成以嗜酸性粒细胞为主的炎症细胞浸润，可伴或不伴有病变部位冠状动脉夹层，多因冠状动脉痉挛或自发性冠状动脉夹层而导致死亡，猝死率高，几乎均为死后尸体检验时发现。男、女性及各年龄段均可发病，女性多于男性，且多数女性（＞85%）伴有病变部位的动脉夹层[1]。男性患者伴有冠状动脉夹层的少见，以冠状动脉内膜增厚伴嗜酸性粒细胞浸润为主要改变[2]。

嗜酸性冠状动脉炎发病时临床症状不一，可突发胸腹部不适、疼痛及心绞痛，也可无明显症状突发死亡。病变可同时累及冠状动脉左前降支、左旋支以及右冠状动脉，也可仅累及其中1 支。据统计，80%的病变好发于冠状动脉左前降支[3]。组织病理学检验见冠状动脉管壁及周围以嗜酸性粒细胞为主的炎症细胞浸润；嗜酸性粒细胞主要分布在冠状动脉外膜和外膜周围组织，内膜和中膜炎症表现很轻，内外弹力板保留，无纤维素样坏死或肉芽肿形成，伴有夹层的，可见中膜撕裂、管壁分离、壁内血肿堵塞或血栓形成[4]；余组织和器官未发现异常。

2.2 发病机制

该病的病因和发病机制不明，目前有以下几种：（1）过敏和免疫介导。有研究[5]认为，过敏和免疫介导可能起到关键作用，肥大细胞、嗜酸性粒细胞是机体产生过敏反应的2 种重要细胞，肥大细胞分泌的组胺与嗜酸性粒细胞组胺4 受体（histamine 4 receptor，H4R）结合后，激活嗜酸性粒细胞，嗜酸性粒细胞可引起冠状动脉痉挛，严重时可导致急性心肌梗死。（2）激素水平。据报道[6]，在妊娠期间因此病死亡的10 例女性患者中，有2 例发生在妊娠第9 个月，有7 例发生在产后即刻，只有1 例发生在产后80 d。妊娠期母体内的雌激素和孕激素激活嗜酸性粒细胞介导免疫反应，致冠状动脉管壁发生炎症反应。（3）动脉粥样硬化。动脉粥样硬化病变中脂质氧化造成内皮损伤引发的炎症反应与新生血管的增加也是该病的发病原因之一[7]。

嗜酸性冠状动脉炎合并冠状动脉夹层，肥大细胞在冠状动脉外膜分泌多种趋化嗜酸性粒细胞的细胞因子和细胞毒素。细胞因子包括嗜酸性粒细胞趋化因子、嗜酸性粒细胞活化因子和白细胞介素-8（interleukin-8，IL-8）；细胞毒素包括主要碱性蛋白（major basic protein，MBP）、嗜酸性粒细胞阳离子蛋白（eosinophilic cationic protein，ECP）、嗜酸性粒细胞过氧化物酶（eosinophilic peroxidase，EPO）和嗜酸性粒细胞衍生神经毒素（eosinophil-derived neurotoxin，EDN）等。细胞毒素可溶解管壁的胶原蛋白，破坏冠状动脉管壁。壁内出血的形成可能是冠状动脉内膜撕裂后，血流冲击撕裂的内膜产生假腔，导致腔内出血；也可能是冠状动脉管壁内新生毛细血管破裂造成出血。冠状动脉管壁间出血，造成管壁分离，壁内血肿压迫和堵塞管腔，冠状动脉缺血，导致急性心肌梗死。合并冠状动脉夹层的病例，女性发生率高，平均年龄为45～53 岁；左冠状动脉多于右冠状动脉，最常累及左前降支（45%～61%），其次为左旋支（15%～45%）、右冠状动脉（10%～39%）[8]。病灶好发于血管中、远端，仅＜10%案例的病灶位于近端。夹层的形成也可能与冠状动脉肌纤维发育不良有关[9]。

2.3 法医学鉴定要点

嗜酸性冠状动脉炎属于罕见疾病，当出现以下特征时应高度怀疑为此病：（1）曾有心绞痛病史；（2）无过敏史；（3）突然死亡；（4）嗜酸性粒细胞浸润且主要存在于冠状动脉的中、外膜和外膜周围软组织，女性死者常伴有病灶部位动脉夹层；（5）血管壁无纤维素样坏死或肉芽肿改变；（6）其他组织或器官无血管炎。

本例中，被鉴定人为中年女性，尸体解剖见冠状动脉左前降支管壁分层，管腔内有一灰白色新月状间隔，内见暗红色血凝块，提示冠状动脉存在异常。镜下见冠状动脉左前降支中、下段管壁中膜分离，动脉夹层形成，内见大量红细胞聚集，管腔狭窄，管壁及周围组织见大量嗜酸性粒细胞浸润伴少量淋巴细胞、巨噬细胞浸润，符合嗜酸性冠状动脉炎的特点，同时可见管腔内混合血栓形成。左心室前壁及室间隔灶状心肌纤维收缩带形成，灶状心肌细胞水肿，灶状心肌纤维断裂、坏死，表明冠状动脉左前降支急性供血中断致所支配的心肌组织急性缺血、坏死，符合冠状动脉内血栓形成致急性心肌梗死的特点。经排除其他器官损伤、疾病致死的可能，排除常规毒（药）物中毒及药物过敏性休克死亡后，确定死亡原因为嗜酸性动脉炎伴冠状动脉夹层致急性心功能不全。

嗜酸性冠状动脉炎的病因、病理生理过程尚不明确，目前缺乏系统、大样本的临床和病理学研究。法医学鉴定工作中遇到该病，应经系统尸体检验，排除致死性损伤、疾病、毒（药）物中毒、过敏反应后，才能认定系本病导致的死亡。由于本病的发病机制不明确，死者生前过敏原所致的过敏反应以及非致命性外伤是否为该疾病的诱发因素，值得进一步探讨。