微孔抓钳辅助腹腔镜胆囊切除术的应用体会

殷 响，张 奇，刘 戈，王琼琼

(大庆油田总医院微创肿瘤外科，黑龙江 大庆，163001)

目前，腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)是治疗良性胆囊疾病的“金标准”。具有创伤小、对内环境影响小、术后疼痛轻、康复快、切口小等优点。随着腹腔技术的发展及患者对美容效果日益增长的需求，LC由四孔法发展至三孔法、两孔法甚至经脐单孔法，但后两种术式操作难度大，不利于在基层医院广泛开展。我们改进三孔法腹腔镜技术，利用自主设计的1.5 mm双动型腹壁穿刺微抓钳(图1)，开展免Trocar微孔辅助LC，临床疗效满意。现将体会报道如下。

图1 双动型腹壁穿刺抓钳(钳头锐性双边活动开口) 图2 微抓钳直接穿刺入腹 图3 微抓钳牵拉胆囊壶腹，显露胆囊三角

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾分析2019年1月至2019年9月大庆油田总医院微创肿瘤外科同一位术者施行的55例免Trocar微孔辅助LC，其中女26例，男29例，中位年龄38.8(30～68)岁。术前均经彩超、CT检查确诊，其中胆囊结石伴慢性胆囊炎37例，胆囊息肉10例，非结石性胆囊炎3例，急性胆囊炎5例。术前排除急性胆囊炎发病超过72 h、CT提示胆囊壁厚>0.5 cm、胆囊三角结构不清等情况。本研究获大庆油田总医院伦理委员会批准，患者均签署手术知情同意书。

1.2 手术方法 术前准备同常规LC，采用气管插管全身麻醉。患者取头高脚低30度、左斜卧位。沿脐孔上缘做10 mm弧形切口，穿刺气腹针建立CO2气腹，压力维持在10～12 mmHg，脐上切口穿刺10 mm Trocar作为观察孔，置入腹腔镜，剑突下做横行5 mm切口，直视下镰状韧带右侧穿刺5 mm Trocar作为主操作孔，置入抓钳，牵拉胆囊壶腹部，查看胆囊三角解剖关系，预计操作无明显困难。右锁骨中线肋缘下做1.5 mm切口，20 mL注射器针头穿刺腹壁建立隧道，在腹腔镜直视下微抓钳直接穿刺入腹(图2)，牵拉胆囊，充分显露胆囊三角(图3)，右手持电钳或电凝钩分离胆囊三角，游离胆囊管及胆囊动脉，用5 mm Hem-o-lok夹闭胆囊管、胆囊动脉(图4)，切除胆囊，标本袋经脐部Trocar置入腹腔，其延长牵引线留置体外，胆囊装入标本袋后剪碎(图5)，吸净胆汁，退镜后利用延长线将标本袋带入脐部Trocar，拔除Trocar，用病理钳在标本袋内分次取出胆囊碎片、结石(图6)，常规送检病理，3-0可吸收线皮下缝合脐部、剑突下切口，右上腹1.5 mm穿刺孔免缝合。

图4 5 mm Hem-o-lok夹闭胆囊管 图5 标本袋内剪碎胆囊 图6 经脐部切口取出胆囊碎片、结石及标本袋

2 结 果

53例顺利完成手术，手术成功率96.4%。2例因广泛致密粘连、操作困难改为常规三孔法。其中4例因胆囊炎症重、腹腔渗液多需留置腹腔引流管；手术时间平均(38.5±12.8)min，术中出血量平均(10.6±5.3)mL。无中转开腹及出血、胆漏、腹腔感染等并发症发生，术后6 h疼痛评分平均(2.2±1.3)分，术后开始下床活动时间平均(12.5±5.6)h，肛门排气时间(18.5±8.6)h，术后平均住院(2.3±1.6)d，患者均康复出院。平均随访(3.0±1.5)个月，患者均恢复正常饮食，无腹痛、发热、黄染等症状，术后仅剑突下留有5 mm微瘢痕，美容效果满意。

3 讨 论

我们采用免Trocar微孔法 LC，取消了右上腹肋缘下的辅助5 mm Trocar，改为仅1.5 mm微小穿刺孔，剑突下5 mm操作孔，脐部10 mm观察孔，共16.5 mm的腹壁切口，减轻了创伤，术后脐部瘢痕被皱褶掩盖，右上腹1.5 mm穿刺孔几乎肉眼不可见，仅剑突下5 mm微小瘢痕，获得了微创、美容的效果。我们的微孔法LC利用通用的腹腔镜器械，符合外科医师的操作习惯，在减小腹壁切口的同时具备三孔法的优点，且并未增加手术难度及不良事件发生率，与传统三孔法LC相比，此法进一步减少了手术创伤，提高了腹壁美观度，术后痛觉评分更低，心理感受更好。

两孔法LC国内最早见于2001年[1]，目前多采用两孔三通道加或不加胆囊悬吊[2-5](脐部切口并列放置10 mm、10 mm Trocar或5 mm Trocar，剑突下10 mm或5 mm Trocar)、两孔两通道加胆囊悬吊或克氏针牵拉[6-7](脐部10 mm、剑突下10 mm或5 mm Trocar)，总体腹壁切口长度并不比我们的微孔法小，甚至更大，同时脐部抓钳与腹腔镜相互干扰，胆囊三角解剖难度大，手术风险相应增加。而两孔法LC如采用胆囊悬吊，牵引线不能调整牵引方向，暴露欠佳，操作困难，使手术适应证受到限制。窦慧强等[8]报道的针式二孔法LC腹壁创口更小，但由于需要特殊器械、牵引暴露效果不佳、针氏电钩过于柔软、胆囊管要彻底裸化后夹闭等不利因素，限制了其临床广泛应用。

经脐单孔LC充分利用肚脐这一人体先天性皱褶，使手术达到隐瘢痕的目的，具有美容满意度提高、心理创伤小、住院时间短等优势[9-11]，但手术时间有所延长[11-12],住院费用增加[12]，切口感染率升高[13],术后疼痛增加[10,13]，胆道并发症发生率升高[14]。不论单孔抑或改良单切口三通道LC均无法有效解决术中空间狭小、“筷子效应”、暴露分离困难、术中出血带来的视野模糊等问题[15]，这无疑延长了手术时间，增加了潜在风险，往往迫使术者中转多孔手术、甚至开腹手术[16]。田明国等[17]利用针式组合式器械开展改良单孔LC，降低了操作难度，有效避免了目前的常见问题，但器械在腹腔内的装卸繁琐，明显延长了手术时间。

免Trocar微孔辅助LC的特点:(1)右侧肋缘下免Trocar腹壁穿刺抓钳：早期我们尝试应用小儿疝外科腹膜穿刺钳免Trocar直接穿刺入腹，辅助牵拉胆囊，但不足在于腹膜穿刺钳较短、钳头单动开口小(<30°)、组织抓持力弱，尤其肥胖、胆囊壁厚的患者，操作不便，因此我们自主设计这款加长、双动穿刺抓钳，并改良材质加强钳杆硬度，完全达到传统辅助胆囊抓钳功效，并可当作分离钳用以腹腔镜下打结。(2)术中操作灵活，符合外科医生的手术习惯，同时腹壁切口更小、更美观，术后疼痛轻；(3)我们也尝试将剑突下5 mm Trocar主操作孔进一步缩小为3 mm Trocar，配套3 mm腹腔镜器械，通过胆囊浆肌层腹壁悬吊牵引，丝线结扎胆囊管、胆囊动脉，避免应用Hem-o-lok夹，进一步降低了材料费用，手术瘢痕更小，但手术时间明显延长。Alhashemi等[18]通过一项小样本RCT的研究证实，择期LC中，与常规四孔法(12、5、5、5)相比，微孔四孔法LC(12、3、3、3)中51.5%的患者术中需扩大上腹部切口，但仍能获得较好的美容效果。(4)手术禁忌:胆囊三角区炎症水肿明显、解剖不清。为保证手术安全，对于粘连致密、操作困难的患者，应适时改为常规三孔法、四孔法LC，甚至中转开腹。(5)标本的取出方法：标本袋经脐部Trocar置入腹腔，其延长牵引线留置体外，胆囊装入标本袋后用剪刀碎片化处理，吸引器洗净胆汁，最后牵拉牵引线将标本袋拖至体外，打开标本袋用取石钳取出大块结石、胆囊组织，注意避免刺破标本袋漏出胆汁污染腹腔。(6)此方法也有一定的局限性：①术者左手微孔穿刺钳无法频繁更换器械；②胆囊管明显增宽时5 mm Hem-o-lok无法完全夹闭，需行胆囊管结扎，此时往往需要行胆囊壶腹浆膜层穿刺悬吊或另行微孔穿刺；③如果胆囊炎症反应重，需经5 mm主操作孔放置引流管，术后护理不便。

免Trocar微孔辅助LC在不增加昂贵设备的情况下，操作难度较单孔、两孔法LC显著降低，熟练掌握传统三孔法LC的技巧，稍加训练即可操作，极大满足了患者微创与美观相结合的心理需要，与传统LC相比，术中出血量、总体并发症发生率、住院时间均未增加。此外，我们也将此微孔辅助技术应用于腹腔镜下经腹腔腹膜外无张力疝修补术、腹腔镜阑尾切除术、早期胃肠肿瘤的腹腔镜根治术等领域，证实其微创、实用、安全、康复快、切口美容效果好等优点，具有较好的临床应用前景。