腹腔镜胆囊切除术相关胆管损伤的防治进展

庄宏宇，孔宪炳

(重庆医科大学附属第一医院肝胆外科，重庆，400016)

自20世纪80年代末首次成功施行腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)后，LC的数量在稳步增加，逐步替代开腹胆囊切除术成为治疗良性胆囊疾病的“金标准”术式。胆管损伤(bile duct injury，BDI)是严重且棘手的手术并发症，这些复杂的损伤常由LC引起，如果未及时采取措施，可能导致胆汁性腹膜炎、胆道感染、胆管狭窄，甚至合并胆汁性肝硬化、肝脏萎缩等更加严重的并发症。

近年，人们的生活、饮食习惯不断改变，胆囊疾病的发病率逐渐上升，随着LC的普及，BDI的发生率有升高趋势，其发生率可达0.3%～1.4%[1-2]。因此，探讨LC相关BDI的高危因素并据其制定有效的防治策略，对减少BDI、改善预后具有十分重要的意义。

1 高危因素

1.1 术者因素 LC学习曲线的客观存在[3]及术者经验的不足导致LC较困难，学习过程中容易发生BDI。McKinley等[4]报道，外科医生第一次行LC时BDI发生率为1.7%，但在第50次行LC时BDI发生率降至0.17%。钟华等[5]分析了15例LC相关BDI患者，其中11例主刀为中低年资医生，4例为高年资医生，得出了中低年资医生发生LC相关BDI概率较高的结论。

1.2 解剖变异 先天解剖异常包括胆囊、胆囊管、胆囊动脉、肝总管、胆总管等的变异。其中胆管变异率为18%～39%，BDI患者胆管变异占3%～6%[6]。常见的为胆囊管变异(图1)[7]，一种是胆囊管与肝总管之间汇合的角度异常、位置过高或过低，以及胆囊管异常汇入右肝管/左肝管等；另一种是胆囊管本身的结构异常，如双胆囊管畸形、胆囊管冗长或粗短等。由于胆囊管长短不一，且汇合方式有多种变异，容易引起人为判断错误，增加LC相关BDI的风险。

图1 胆囊管的变异(图片来自文献[7])

此外，胆囊变异包括胆囊缺如、重复及异位等，胆囊动脉变异(图2)[7]包括胆囊动脉的起源、走行、数量等变异，肝管变异(图3)[7]体现在肝管的起源、数量、长度、直径及肝区引流路径等变异，这些变异均会增加LC的难度，导致BDI的发生率升高[8]。

图2 胆囊动脉的变异(图片来自文献[7])

图3 肝管的变异(图片来自文献[7])

1.3 病理因素 主要包括两方面：(1)胆囊炎症，胆囊三角会出现软组织充血、水肿、粘连等，三管(胆囊管、肝总管、胆总管)结构不清，极易导致BDI。甚至胆囊颈结石嵌顿、压迫肝总管，导致肝总管狭窄或Mirizzi综合征；胆囊壁炎症、坏疽，胆结石局部压迫，使胆囊破溃至胃肠道，引起胆囊胃肠道内瘘。Törnqvist等[9]报道，急性胆囊炎患者行LC时BDI发生率是非急性胆囊炎患者的2倍。此外，Panni等[10]的研究显示，在急性胆囊炎发作后几个月内，胆囊可能收缩至不足原始大小的三分之一，这种严重的收缩将邻近器官如肝脏、结肠、胃牵拉到胆囊上，从而使胆囊的暴露非常困难。(2)并发门脉高压症或肝硬化[8]，门静脉高压造成代偿性静脉扩张，同时肝脏萎缩，肝门移位、胆囊位置改变，容易损伤曲张静脉导致出血，并且肝硬化患者多合并凝血功能障碍，导致难以控制的出血，增加了BDI的风险。

1.4 其他因素 患者≥40岁、严重的肥胖、胆道手术史及潜在的肝脏疾病等均为LC相关BDI的危险因素[11]。

2 治疗方式

2.1 术中处理 尽早识别BDI至关重要，如果术中明确BDI通常应立即进行外科手术修复，因为这可带来最佳的修复结果,如减少术后并发症、缩短术后住院时间、减少费用、改善生存质量[12]。如果BDI发生在肝总管及肝总管以上，为方便手术、减轻胆肠吻合口的张力，可打开肝门横沟前缘的肝包膜。在胆管壁无缺损时，针对BDI较小的裂口，用可吸收线行胆管修补+T管引流；胆管壁缺损<5 mm且吻合无张力时，可予以胆管端端吻合+T管引流；胆管壁缺损≥15 mm时，可用带血管蒂组织如肝圆韧带、胃壁瓣等修补胆管。横断性BDI不能进行胆管端端吻合时，胆管空肠Roux-en-Y吻合是可行的。

2.2 术后处理 如LC术中明确诊断BDI，可在允许的情况下及时进行手术修复，而对术后诊断BDI的手术修复时机仍存在争议[13]。既往多数研究认为，延迟修复较早期修复更具优势，LC相关BDI修复手术应在损伤后至少3个月进行，主要是等待胆管壁及周围组织炎症水肿消退、胆管缺血范围清晰明确，甚至近端胆管扩张，以利行胆肠吻合术，从而达到减少胆管狭窄的目的[14-15]。然而近年研究认为，BDI的局部炎症才是决定最佳修复时间、影响手术疗效与预后的关键因素，如无严重炎症应早期进行修复手术[16-17]，可降低并发症发生率与病死率，缩短治疗时间,减少住院费用，提高患者生活质量[18]。一项多中心研究报道，如果能有效控制炎性反应，选择早期修复或延期修复并不影响修复手术的成功率[19]。因此，正确合理的手术时机可遵循尽早、必要时延迟的原则[20]。

2.3 手术治疗 文献表明，BDI治疗的基本原则为“保持胆汁引流通畅，行合理胆管重建”[21]，并且“胆道重建应建立在无炎症、无缺血、无瘢痕的健康胆管之上”[22]。目前手术方法主要有胆管修补术、胆管端端吻合术、胆管空肠Roux-en-Y吻合术、替代组织修补术、肝切除术、肝移植等，其中前3种最为常用。

2.3.1 胆管修补术 用于胆总管裂口<2 cm及肝总管、术中电烧灼伤患者，需在胆管管腔内放置T管，并行部分切除与修补[23]。如果胆管壁无组织缺失，受损胆管≤胆管直径的1/3，胆管直径>4 mm，并同时排除热损伤因素，可用5-0可吸收缝线行原位修补[24]。

2.3.2 胆管端端吻合术 适于胆管下端通畅、胆管直径>6 mm、损伤位于左右肝管汇合以下的患者。对于2 cm以内的BDI，行无张力端端吻合[25]。成功施行胆管端端吻合所需的首要条件是吻合边缘健康，长度至少1.5 cm，无缺血、炎症或纤维化[26]。

2.3.3 胆管空肠Roux-en-Y吻合 损伤在左右肝管或汇合处、胆管缺损2 cm以上时，可选择胆肠吻合术[21]。Liu等[27]分析了3例BDI患者，分别为放置支架、仅缝合、行部分尾状叶肝切除术，并行胆管空肠Roux-en-Y吻合，预后均良好。Guszek等[28]研究了8例BDI患者，除1例Luschka管经内镜逆行胰胆管造影夹闭外，余者均行胆管空肠Roux-en-Y吻合；其中3例死亡、1例再发胆管炎反复住院，其余预后良好。

2.3.4 替代组织修补术 胆管修复材料按来源分为自体组织与异体组织。临床上，自体组织材料已被用来进行胆管修复并取得了良好效果。而异体组织材料属于人造材料，目前仍处于实验阶段，尚需进一步研究。对于不易行胆管空肠吻合术的脆弱组织或致密粘连，可使用带蒂网膜修补作为暂时性修复，以控制胆汁渗漏，直至最终重建[29]。王宇宏[30]自体带蒂胃瓣修复损伤性胆管的研究中，在无严重并发症及二次手术的短期疗效下，远期效果优良率达94.1%。此外，Dokmak等[31]报道了2例通过圆韧带重建成功治疗BDI的病例，证实采用圆韧带侧向重建胆管是可能的，且安全、有效，并可避免胆肠吻合相关并发症的发生。

2.3.5 肝切除术 用于高位BDI或合并肝组织萎缩的患者，以便于正常胆管与空肠吻合。总体而言，肝切除术的适应证包括：合并同侧血管损伤导致部分肝实质缺血、失活；损伤胆管引流区域继发肝实质病变如肝萎缩或肝脓肿；肝内二级BDI或狭窄；未受累区域肝脏具有足够代偿功能等。Li等[32]的研究表明，近端BDI伴或不伴血管损伤的LC相关BDI的患者早晚需行肝切除术。Liu等[27]的研究表明，肝内二级及以上胆管狭窄、血管损伤、肝囊肿发生肝萎缩时，需进行肝切除术。

2.3.6 肝移植 在BDI的小部分患者中，手术或非手术治疗失败可能导致急性或慢性肝衰竭，需进行肝移植。Silva等[33]报道了10例因BDI导致继发性胆汁性肝硬化的患者，最终采用肝移植实现了胆道重建，3例患者于术后第1天死亡，余7例中位住院时间13.4 d。总之，严重BDI引起急性或慢性肝损伤，继发终末期肝病或高位BDI、无法修复的患者，肝移植是最后的治疗选择[34]。

2.4 内镜治疗 内镜治疗因具有创伤小、疗效佳及可重复操作等优点，成为治疗BDI的主要方式之一，避免了开腹手术的痛苦。其主要方法是内镜下十二指肠乳头括约肌切开及鼻胆管或支架置入，通过进行括约肌切开术以降低胆管压力，利用鼻胆管或支架的引流作用，减少胆汁漏入腹腔的可能，从而利于胆漏的愈合。周文策等[35]报道277例怀疑BDI的胆囊切除术后患者，逆行胰胆管造影明确64.2%存在胆漏，对于简单的胆漏患者行内镜下十二指肠乳头括约肌切开术加内镜下鼻胆管引流术，有效率92.4%；其中12.7%的患者合并胆管狭窄，采用胆管球囊扩张及胆管支架置入，每3～6个月复查，直至狭窄段消失，总有效率为62%，因此内镜治疗胆漏型BDI安全、有效。

2.5 腹腔镜与机器人手术 多年来，BDI一直是通过开放手术进行修复。如今，随着外科技术的进步，可通过腹腔镜或机器人手术进行胆道重建，效果良好。

LC术中发现BDI，如果外科医生在肝胆、腹腔镜手术方面具有专业知识，那么腹腔镜手术修复也是可能的。Kwak等[26]报道8例患者因胆管横断性损伤行腹腔镜胆管端端吻合+T管置入，2例中转开腹，1例发生吻合口漏，1例于术后第21天由于急性髓细胞性白血病进展死亡，而不是手术并发症；出院后及随访期间，7例患者均未发生并发症。Dokmak等[36]报道了3例腹腔镜胆管空肠Roux-en-Y吻合治疗BDI的病例，胆囊切除术后45～300 d进行腹腔镜修复，随访9～33个月，均预后良好。Barrett等[37]的报道也证实了腹腔镜肝管空肠吻合术治疗BDI是安全、可行的。

机器人手术治疗复杂的BDI尚处于早期阶段。目前已有多项研究报道了机器人辅助的BDI修复手术，结果令人鼓舞，这有可能改变BDI的治疗方式。Marino等[38]研究了12例接受机器人辅助的肝管空肠吻合术患者，均接受早期重建修复(2周内)，术后患者均健康存活，无再发相关疾病；其结果表明机器人辅助的BDI修复似乎是安全、可行的，并有更好的能量选择、更好的操作、清晰的可视化功能。Cuendis-Velázquez等[39]回顾分析了30例接受机器人辅助胆管空肠Roux-en-Y吻合术的BDI患者，得出结论：机器人手术修复BDI是安全、可行的，具有可接受的短期结果及微创手术的优势。Machado等[40]报道了1例LC相关BDI后8年内间歇性胆管炎发作伴左半肝进行性萎缩的患者，成功施行机器人辅助下肝管空肠Roux-en-Y吻合的左肝切除术，术后恢复良好，随访6个月无症状。达芬奇机器人系统在这些复杂手术方面具有技术优势，因为其增加的机器人平台的自由度与稳定性，可轻松地在较小空间内调节运动范围，修复过程中易于缝合，并可提供20倍的放大三维视觉，从而提高了粘连区域的解剖精度，并在必要时允许以困难的角度进行缝合[41-42]。

3 预防策略

3.1 强化专业培训、保持良好心理 手术医师的经验及术中操作直接影响手术的成功，初学者在学习过程中应有专科医师协助指导完成手术。行腹腔镜手术时，术者应保持良好的心态，保持谨慎、耐心的态度，不要盲目追求手术速度与成功率。

3.2 准确的术前评估[8]，严格把握手术指征 超声可准确判断胆囊病变的性质，了解病变部位、大小与数量，可作为LC的术前常规检查。计算机断层扫描、磁共振胰胆管造影可进一步判断胆囊炎症程度、周围组织炎症程度及胆管的情况，以便判断LC难度。此外，磁共振胰胆管造影还可评估肝内、肝外胆管的解剖结构关系，并确定胆管有无变异或狭窄。杨永生等[43]认为，LC术前行磁共振胰胆管造影可了解胆系解剖结构，评估胆管解剖变异，有效预防BDI，推荐作为术前常规检查。此外，外科医师应综合患者资料，评估是否适宜手术，预估手术难度与风险，选择合理的手术方式、解剖技术，降低BDI发生率。

3.3 精准的解剖辨认、确定Calot三角 肝Ⅳ段的下缘与Rouvière沟上缘可作为解剖标志[44]，LC的每一步操作均应在这两个解剖标志范围内进行。Rouvière沟是肝右后叶格利森蒂进入肝脏的表面标志，正对胆囊管、胆囊颈移行部，据此确定胆囊管位置，进一步游离Calot三角。Calot三角分离完成后，可清楚地看到只有胆囊管、胆囊动脉进入胆囊，以防止BDI的发生[8]。

3.4 严格控制术中出血 术中出血较多容易导致BDI，因此控制出血较止血更为重要[8]。术中轻轻牵拉胆囊，避免撕裂胆囊动脉的细小分支或较短的胆囊动脉、相邻的右肝动脉；并尽可能靠近胆囊壁结扎胆囊动脉，以便有较长的血管残端控制出血。术中出血切忌盲目钳夹及电凝止血，应吸尽出血后用纱布蘸干出血处，明确出血点后再确切止血。

3.5 防止热损伤 解剖分离胆囊三角时，术者尽量采用冲洗抽吸管或直角分离钳钝性分离胆囊管、胆囊动脉，并靠近胆囊颈处。Cai等[45]通过分析21 497例LC患者的资料，横切胆囊管前常规通过钝器解剖暴露Calot三角，20例(0.09%)发生BDI，得出了LC术中钝性解剖暴露Calot三角可预防BDI的结论。其次，为防止BDI，分离过程中轻轻提起胆囊三角，以避免电凝钩背面裸露部位对右肝管、肝总管或胆总管造成电灼伤[46]；如果条件允许，则应用超声刀解剖分离胆囊三角，以避免胆管热损伤。

3.6 及时中转开腹 开腹指征的掌握至关重要，国外学者提出，如果手术时间达30～45 min仍不能准确判断解剖结构，应立即中转开腹[28]。综合多项研究报道[24,47-48]，术中存在以下情况时应考虑中转：胆囊三角处理困难或胆囊及其周围解剖不清时；不能耐受长时间手术及术中出血量多的患者；术中发现胆囊胃肠道内瘘、胆囊胆管内瘘。有学者对LC术中不利因素制定了评分系统，该评分涉及胆囊周围炎症情况、胆囊三角解剖程度、肝外胆管解剖异常、手术视野渗血情况等；通过术中评分，决定手术方式，利于初学者选择最佳的治疗方案，防止BDI[49]。

综上所述，LC的应用越来越广泛，BDI发生率有逐渐增加的趋势，给患者带来身心及经济负担，必须引起广大临床医师的足够重视。只有强化专业培训、术前准确评估、术中精准解剖、严格控制术中出血，才能尽可能地避免BDI的发生。如果一旦发生BDI需及时诊断与治疗，而对于BDI的修复治疗及其预防措施的规范化也在积极探讨中。