腹腔镜的“反手操作”及其训练方法

常贵建，夏悦明，卓信斌，曾岳岳，林德新

(宁德师范学院附属宁德市医院普外二科，福建 宁德，352100)

21世纪以来，微创外科技术的进步是外科界最大的发展之一，甚至改变了传统手术的理念与方式。腔镜手术因具有创伤小、对患者生理干扰小、美容效果好、疼痛轻、康复快等优点，逐步取代传统手术，已广泛应用于普外科、妇科、心胸外科。腹腔镜术中当手术视角与手术操作平面为相反方向时，会出现操作发生“翻转现象”，表现为移动手术器械“右转变为左、上转变为下”的现象，给术者暴露及操作带来巨大的困难与挑战。外科医生需要加强训练，才能逐步适应“反手操作”,提高手术操作的准确性与流畅性,减少不必要的损伤。

1 “反手操作”的实例

福建医科大学附属协和医院池畔教授五孔法行腹腔镜直肠癌切除术穿刺孔常用布局为：脐上穿刺10 mm Trocar，作为观察孔(A孔)；主刀主操作孔位于右髂前上棘内侧2横指(B孔)；主刀副操作孔位于腋前线与脐水平线交点，如果患者身高较高，可将副操作孔上移一些(C孔)；B孔与C孔之间的距离应大于10 cm，否则容易产生“筷子现象”[1]；第一助手主操作孔在左髂前上棘与脐连线中点(D孔)；第一助手副操作孔位于耻骨联合上方2横指处(E孔)[2]。通过E孔对于直肠前后间隙的暴露及肠管的裸化非常有帮助，这也是为什么将E孔设置在耻骨联合上方的原因。但通过E孔在耻骨联合上方操作对第一助手要求非常高，因为是“反手操作”，难度大，助手很难适应，需要较长时间的训练才能得心应手。

上述只是“反手操作”的一个例子，只要当手术视角与手术操作平面相反，就会出现“反手操作”现象。腹腔镜腹部外科手术中“反手操作”比较常见。

2 腹腔镜模拟器的练习是提高腹腔镜操作技术非常有效的途径

相较传统手术而言，腹腔镜手术学习难度较大，学习曲线较长，不利于新手快速、安全进入良性开展阶段,必须找到一个临床前安全、快速且有效的培训办法，以保证腹腔镜手术的顺利开展。在这种形势下，腹腔镜模拟训练应运而生。

腹腔镜模拟训练按照训练形式可分为简易箱体训练、带摄像设备的腹腔镜模拟训练箱、虚拟现实模拟器、增强现实模拟器、动物模拟训练甚至尸体训练，使用较多的还是带摄像设备的腹腔镜模拟训练箱及虚拟现实模拟器[3]。

对于缺乏经验的年轻医生或实习医生，通过腹腔镜模拟器，可训练医生在腹腔镜手术中的空间感、方向感，加强手、眼及双手协调配合能力，培养与增强术者对腹腔镜外科的兴趣[4-6]。此外，通过腹腔镜模拟器训练可使医生熟悉各种腹腔镜外科手术器械及手术器械的杠杆操作原理，初步掌握腹腔镜基本操作技能，然后跟随腹腔镜医师一起施行腹腔镜手术，从手术器械的准备、机器导线的连接开始，由扶镜者、助手逐步过渡至主刀。

3 “反手操作”产生的原理及对策

就像有机化学中“顺反异构体”一样，在腹腔镜手术中，当手术视角与手术操作平面方向相反时，手术操作便会翻转，出现“反手操作”。为便于手术的顺利实施，有时腹腔镜手术者故意将Trocar布局在容易产生“反手操作”的部位。如上所述，池畔教授在行腹腔镜直肠癌根治术时，耻骨联合上方2横指的穿刺孔(E孔)在其头侧的操作为“反手操作”，尾侧的操作为“顺手操作”即正常操作。这就要求操作者充分认识“反手操作”的原理，平时勤加练习，逐步适应与掌握“反手操作”，使手术高效、顺利地完成。

如果想避免“反手操作”，可采取以下措施：(1)腹腔镜手术时操作孔尽量布局在观察孔的同一侧。如行腹腔镜肝叶切除术时，操作孔(在肝脏体表定位的下方周围)均在观察孔(一般选择在脐上或脐下)上方，手术视角与手术操作平面相同，便不会出现“反手操作”现象。(2)更换手术站位。出现“反手操作”时，暴露与操作难度加大，此时可将观察孔与其他操作孔位置更换，或主刀、助手、扶镜手站位更换，换个角度操作可为暴露、切开、缝合等步骤带来极大的方便。(3)更换Trocar位置。由于患者胖瘦、高矮、器官病变部位不同及术者操作习惯不同，穿刺孔布局应因人而异。合理的穿刺器布局规划，可为手术操作提供极大的便利，提高手术效率；不良的穿刺器布局不仅会影响手术的进行，有时可导致操作失误而中转开腹。当穿刺器位置不能满足手术需要时，可用丝线缝合关闭原穿刺孔，重新选择穿刺位置。

术前最好根据体检及CT、MRI等相关检查资料，提前标记戳孔位置，术中观察孔置入腹腔镜，直视下适当调整其他穿刺孔位置,以免穿刺位置不当严重影响操作而需要重新穿刺，给患者带来不必要的损伤。

4 如何在腹腔镜模拟器上练习反手操作

腹腔镜模拟训练箱是目前应用最为广泛的腹腔镜模拟训练工具，由箱体、光源、摄像机、显示器、腹腔手术器械与模具组成，可实现大多数腹腔镜模拟训练，包括基本技能训练、复杂腹腔镜技能训练、部分离体脏器专科训练。

在训练好腹腔镜“顺手操作”(即正常操作)的基础上，开始有意训练“反手操作”。将腹腔镜模拟器箱体旋转180度，摄像机会随箱体发生旋转，出现视角与操作相反的情形，呈现“反手操作”的画面(图1、图2)。在这种与正常相反的画面中练习定位、眼手协调、夹持传递、分离剪切，可帮助理解“反手操作”的原理，锻炼空间操作能力，逐步熟悉与掌握“反手操作”，为手术的顺利开展奠定坚实的基础。

图1 模拟训练箱(正面) 图2 模拟训练箱旋转180度(反面)

5 总 结

随着腹腔镜技术的广泛应用与普及，微创外科被誉为21世纪最具有前途的医学发展领域，腹腔镜技术将是外科医生必须掌握的技能。腹腔镜手术与传统开放手术相比具有明显优势，术后住院时间短、并发症少、痛苦小，并兼具美容效果。腹腔镜手术已能代替部分开放手术，甚至成为治疗的金标准，如腹腔镜胆囊切除术及针对免疫性血小板减少性紫癜的腹腔镜脾脏切除术[3]。

传统医学的外科技术磨炼方法是基于Halsted的学徒模式,即“看到、做到、教到”的师带徒手把手模式。随着外科的发展尤其腹腔镜技术的进步，腹腔镜手术中仅术者一人能获得完整的腹腔内三维空间器械感觉并完成几乎全部手术操作，助手很少有锻炼机会，Halsted的教学模式在腹腔镜手术教学中存在一定的局限性。为了腹腔镜手术的顺利开展，外科医师必须经过理论学习、技术训练、临床实践、临床决断四个阶段的系统训练。采用腹腔镜模拟训练能加深理论学习效果，完成技术训练，帮助学员快速进入临床实践，培养初步决断的能力，且不违反医学伦理，已被证明是腹腔镜手术教学的有力工具[7-8]。腹腔镜模拟训练对于腹腔镜新手而言作用明显，能显著缩短学习曲线，提高临床实际操作能力，保证手术安全[9-12]。

为了增加手术的流畅程度，减少不必要的损伤，外科医生需要加强训练，才能逐步适应“反手操作”，提高手术操作的准确性。为再现“反手操作”的场景，我们创造性地将腹腔镜模拟训练器箱体进行180度翻转，这样就会出现视角平面与操作平面相反的情景，方便练习。由于“反手操作”具有相反的操作方向，难度较大，需要我们深刻领悟“反手操作”的技术要领，勤加练习，可较快掌握“反手操作”。

综上所述，“反手操作”给术者操作及暴露带来巨大的挑战，可从改变穿刺孔布局，主刀、助手、扶镜手位置互换，更换腹壁穿刺位置3方面避免出现“反手现象”。但最主要的还是充分认识“反手操作”的原理，平时勤加练习，逐步适应与掌握“反手操作”，使手术安全、有效地开展。对于腹腔镜初学者，在腹腔镜模拟器上练习腔镜技巧尤其“反手操作”，可提高腹腔镜的基本技能，缩短学习曲线，使手术更加精准流畅。