自制Trocar套管在经口腔前庭入路腔镜甲状腺手术中的应用

姚中杨，周 鹏

(1.山东大学齐鲁医院甲状腺外科，山东 济南，250012；2.山东大学齐鲁医院第一麻醉手术室)

随着腔镜甲状腺切除术(endoscopic thyroidectomy，ET)的发展，微创、无瘢痕的理念在甲状腺外科受到重视。Witzel等于2008年首次基于人类尸体及动物试验提出了经口入路腔镜甲状腺切除术 (transoral endoscopic thyroidectomy，TOET)，而Wilhelm等于2009年首次在临床上报道经口底入路的ET，同年亦有经口腔前庭入路单孔免充气ET的报道[1]。2011年我国先后开展了经口底与经口腔前庭入路的ET。由于TOET具有体表完全无瘢痕、分离路径相对短且可同时处理双叶病变、充分清扫低位中央区淋巴结等特点，迅速成为临床实践及研究的热点[2]。在熟练掌握胸乳入路ET的医师转而开展经口入路时，除视野方向的改变外，TOET下器械的“筷子效应”及空间暴露较胸乳入路困难成为困扰术者最大的因素。据我科开展TOET的经验，行TOET时第一颈横纹处是最影响手术视野暴露的位置。为更好地暴露视野，术者们采用了多种方法，常见的包括：(1)加大CO2压力；(2)颈前皮瓣悬吊(使用悬吊器械或缝线悬吊)的混合空间维持法；(3)特殊撑开式悬吊拉钩协助下行免充气手术等。增加CO2压力可能增加高碳酸血症及CO2气体栓塞的风险，因此不应作为常规手段；而皮瓣悬吊的混合空间维持法由于术中对皮瓣、肌肉的牵拉、悬吊，术后会加重颈部不适及颈前软组织水肿[3]；免充气特殊撑开器的方法，相较常规充气手术切口大，这与在保证手术效果的同时开展美容无瘢痕手术、兼顾微创的原则不完全相符。为解决手术视野的暴露问题，我们自行设计出简易的Trocar套管(图1、图2)，并已申请国家实用新型专利(专利号：ZL 2020 2 1929549.6)。在Trocar套管的辅助下完成16例TOET，效果满意。现将体会报道如下。

图1 自制Trocar套管 图2 自制Trocar套管使用模拟图

1 资料与方法

1.1 临床资料 2019年4月至2021年3月我科共完成TOET 30例，患者术前均已行甲状腺细针穿刺抽吸证实为甲状腺乳头状癌[4]，手术范围均为单侧甲状腺腺叶及峡部切除+同侧中央区淋巴结清扫，其中16例采用自制Trocar套管辅助施术(辅助组)，14例行常规三孔法手术(常规组)，两组患者均为女性，年龄、肿瘤大小、病灶数量、淋巴结转移及是否合并桥本甲状腺炎等方面差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。两组患者均无基础病病史，无口腔疾病、颈部手术史，拒绝保守治疗要求手术，均具有强烈的体表无瘢痕的美容需求，无腔镜手术禁忌证[2,5]。

表1 两组患者临床资料的比较

1.2 手术方法 观察孔位于口腔前庭，于下唇系带前方远离牙龈根部>5 mm处做长约2 cm横行切口，斜行向深部游离至下颌骨骨面转折处。双侧操作孔于双侧第一前磨牙根部水平颊黏膜做5 mm纵行切口，避免损伤颏神经。注入含有肾上腺素与罗哌卡因的膨胀液(1∶500 000肾上腺素的生理盐水50 mL加10～20 mL罗哌卡因)，在颈阔肌深面与颈前静脉之间钝性分离。穿刺10 mm Trocar，注入CO2气体，压力维持在6 mmHg。置入腔镜，在腔镜直视引导下穿刺5 mm带芯Trocar。用电凝钩或超声刀沿颈阔肌深面进一步游离皮瓣，扩大手术操作空间，下方达胸骨上窝，两侧至胸锁乳突肌。10 mm Trocar外套入自制套管，重新置入术区，套管长舌位于视野上方，支撑皮瓣，维持视野，视野对比见图3、图4。切开颈白线，显露甲状腺后首先确定甲状软骨的位置，离断甲状腺峡部，自上而下显露气管，向外侧方游离甲状腺腺体，置入腔镜甲状腺专用拉钩，辅助显露。然后以气管为标志进入环甲间隙，游离甲状腺上极。利用术中神经监测定位显露喉返神经[6]，行甲状腺腺叶切除术，清扫同侧中央区淋巴结。置入标本袋，完整取出标本。冲洗术区，检查无活动性出血后留置高负压引流。依次缝合关闭切口。术后6 h即可进食，并按Ⅱ类切口手术预防性应用抗生素[2]。

图3 置入Trocar套管前 图4 置入Trocar套管后

1.3 观察指标 观察两组手术时间、淋巴结清扫数量、引流量、引流管留置时间、术者术后空间满意度评价及术后并发症情况。空间评分术后由术者评价，范围为1～5分，1分：非常不满意；2分：不满意；3分：一般；4分：满意；5分：非常满意。

2 结 果

两组手术均顺利完成，无中转开放。两组手术时间、淋巴结清扫数量、引流量及引流管留置时间差异均无统计学意义；辅助组术者空间评分优于常规组，差异有统计学意义(P<0.05)；见表2。两组均无喉返神经损伤、术后出血、皮肤损伤发生；辅助组术后发生1例感染，术后第7天出现颈部红肿，局限性包块，穿刺见脓液，细菌培养示：口腔链球菌，口服敏感抗生素、局部穿刺引流后痊愈；常规组发生1例术后淋巴瘘，术后第6天拔除引流管；两组各有1例下唇及下颏皮肤麻木，自行缓解，未特殊处理；两组术后并发症发生率差异无统计学意义。

表2 两组患者手术相关指标的比较

3 讨 论

TOET作为一种全新入路的甲状腺手术，是甲状腺外科治疗理念的创新，在保证手术质量、治愈疾病的前提下，实现微创、美观的效果，体现经自然腔道内镜外科手术的治疗理念。TOET具备由上而下的视角优势，能彻底清扫中央区淋巴结，相较经胸乳入路、经腋入路手术，在清扫中央区淋巴结尤其低位中央区淋巴结方面具有绝对的视野优势，对于改善腔镜甲状腺癌手术的根治效果及远期预后可能起到一定作用[2]。TOET存在操作难度大、学习曲线长等问题，国内尚未普及，仅部分甲状腺腔镜中心常规开展。与开放手术一样，良好的暴露是腔镜手术成功的关键。TOET相较其他路径的甲状腺手术，其空间维持较困难。传统腔镜系统采用持续高流量CO2充气法，有导致高碳酸血症的风险，尤其初学者、手术时间较长时。我们为解决空间维持困难,降低CO2引起高碳酸血症发生风险的问题，自制了Trocar辅助套管，利用经口入路的特点，以下颌骨作为天然的支点，利用杠杆原理，通过自制套管长舌部件支撑起皮瓣，在低CO2压力时即可保证足够的观察、操作空间，同时皮瓣张力不致过高从而引起牵拉水肿，且可随操作部位自适应地调整张力，进行高位操作如甲状腺峡部切断操作时，镜头翘起，Trocar套管随操作向上支撑皮瓣，暴露空间；如进行喉返神经显露等相对低位操作时，镜头位置低，此时Trocar套管对皮瓣不起支撑作用，仅靠CO2压力维持的空间即可完成操作，在不增加创伤的同时达到暴露术区的目的。本研究结果显示，虽然两组手术时间差异无统计学意义，但套管辅助组手术时间有较常规组短的趋势，尤其套管可有效地支撑皮瓣，采用低流量低压力(6 mmHg)的CO2注气即可较好地显露术野，并降低了高碳酸血症的发生风险，术者对空间维持的满意度更高，良好的操作空间维持对于减轻术者术中焦躁情绪也有积极作用。因此，我们认为自制Trocar套管应用于经口腔镜甲状腺手术中安全、可行，且经济实惠。

TOET的主要特点是可充分显露及清扫低位淋巴结，治疗分化型甲状腺癌具有巨大优势[5,7]，但仍需严格控制手术适应证。TOET因自上而下的手术视野及甲状软骨、胸骨甲状肌等的解剖位置，操作空间上方延展性受限，位于甲状腺上极且较大的肿瘤处理相对困难，应避免上述情况下行经口入路的甲状腺手术。同时因TOET经口腔入路，手术切口由Ⅰ类变为Ⅱ类，因此应关注围手术期感染的预防，术前进行口腔准备，应用具有抗菌、抑菌作用的漱口水或抗生素溶液漱口,如甲硝唑、替硝唑溶液，同时按Ⅱ类切口手术预防性使用抗生素。术后应警惕感染的发生，因其感染率较胸乳入路高，同时颈部深部组织的严重感染可能引起喉头水肿从而导致严重后果。TOET术后感染多发生于术后3～7 d，因此术后应密切观察颈部皮肤有无红肿，如出现皮肤红肿，宜早期局部用药并全身应用广谱抗生素；如有积液，应积极行经皮局部穿刺引流，一般可较好控制感染[8]。我科开展经口腔镜甲状腺手术以来，术前患者均严格口腔准备，截至目前术后发生1例感染，为口腔链球菌感染，积极抗生素抗感染治疗，同时超声引导下经皮穿刺引流，经治疗8 d后治愈。需要注意，患者合并口腔感染时应避免行TOET，以免增加感染风险。除上述两点外，TOET的手术适应证、禁忌证基本与胸乳入路相同，应坚持“治病第一，功能保护第二，美容第三”的原则[5]。

施行TOET，术者应掌握颏孔的位置、颏神经的走行，中国人男、女颏孔至正中联合的距离分别为30.09 mm与27.89 mm[9]，设计操作孔位置时应注意避开颏孔位置。我们常规于双侧第一前磨牙根部水平颊黏膜做5 mm纵行切口。操作孔至少远离牙龈根部>5 mm，钝性分离切口，避免损伤颏神经[5,10-11]。本研究中术后出现2例下唇及下颏皮肤麻木，一段时间后均缓解，考虑系术中操作孔Trocar反复进出造成神经牵拉所致。

尽管TOET尚存在一定争议，操作难度大，学习曲线长，但随着各种辅助器械的研发，相信会更好地解决TOET空间维持的问题、减轻操作器械的“筷子效应”，可以预见，在未来TOET会是国内腔镜甲状腺外科领域内临床实践与研究的热点之一。