中脑-间脑结合区梗死致单眼核上性下视麻痹伴瞳孔散大1例

汪影 王泽城 李胜

调控垂直凝视的神经结构和传导通路主要位于中脑-间脑结合区（mesodiencephalic junction，MDJ）、头端中脑网状结构和顶盖前区[1]。单侧MDJ卒中可造成不同形式的垂直凝视障碍[1-7]：①共轭性垂直凝视障碍，如上视麻痹、下视麻痹和上下视联合麻痹（one-and-a-one综合征）；②非共轭性垂直凝视障碍，如单眼上抬麻痹、交叉性垂直凝视麻痹（half-and-a-half综合征）以及垂直性一个半（oneand-a-half）综合征，但导致单眼核上性下视麻痹者则极为罕见[8-9]。我们近期诊治了1例急性MDJ梗死致同侧单眼核上性下视麻痹伴瞳孔散大的患者，尚未见相关文献报告，现报告如下，以期提高临床医生对此类疾病的认识。

1 临床资料

1.1 发病情况 患者，男，54岁，因“突发视物双影 3 d”于2019年5月1日就诊。患者入院3 d前于用力搬重物后即刻突发视物双影，以向右下方注视时显著，症状持续存在，无晨轻暮重变化，无发热，无头晕头痛，无恶心呕吐，无肢体感觉及活动障碍。急诊查颅脑CT未见明显异常征象，遂以“复视待查”为诊断收入院。既往体健。个人史：吸烟30余年，20支/d左右。

1.2 体格检查 血压120 mmHg/70 mmHg，神清语明，智能及精神状态正常。双眼视力正常；平视前方时眼位居中，无斜视；双眼上视正常，下视时左眼球活动正常，右眼球运动明显受限（图1A），有复视，虚像位于下方；水平凝视及垂直性头眼反射均正常；左侧瞳孔直径2.5 mm，对光反射灵敏，右侧瞳孔直径5 mm，直接及间接对光反射均消失（图1B）。四肢肌张力、肌力、共济运动、感觉及腱反射均正常，双侧 Babinski’s征（±）。

图1 动眼神经检查 A：眼外肌运动功能检查示右眼下视麻痹；B：右眼瞳孔散大。

1.3 辅助检查 甘油三酯1.71 mmol/L（正常值<1.70 mmol/L），丙氨酸氨基转移酶65 U/L（正常值9～50 U/L），余血常规、尿常规、凝血像、风湿免疫系列、肿瘤标志物、肾功、电解质、同型半胱氨酸等检查结果均无明显异常。颈部血管超声示左颈总动脉多发斑块形成，左颈内动脉内径变细，搏动指数增高，双侧椎动脉及基底动脉血流未见明显异常。心脏彩超示主动脉瓣钙化伴轻度反流，二尖瓣轻度反流。颅底CT示未见明显异常。颅脑MRI（发病第8天）示右侧MDJ小片状新发梗死灶，T1WI呈略低信号，T2WI、Flair以及DWI为高信号（图2A、B）。颅脑MRA示左侧颈内动脉局部闭塞，远端大脑中动脉信号减低，右侧颈内动脉虹吸段局部狭窄，右大脑后动脉P1段起始部狭窄（图2C）。

图2 颅脑MRI及MRA（发病第 8 d） A、B：颅脑MRI轴位 DWI示右侧MDJ小片状高信号（箭头示）；C：颅脑MRA示右侧大脑后动脉P1段起始部狭窄（箭头示）。

1.4 诊断治疗与随访 患者有吸烟史、血脂异常、颅内外动脉狭窄等脑血管病危险因素，急性起病，症状迅速达高峰，有局灶性神经功能缺损表现（右眼核上性下视麻痹和右动眼神经束不完全性麻痹），颅脑MRI显示右侧MDJ旁正中部存在新发梗死灶，临床诊断为：急性脑梗死。给予抗血小板聚集、调脂稳定斑块、改善微循环、营养神经等治疗2周，复视症状略有改善而出院。5周后随访复视明显缓解，偶感视物模糊，复查颅脑MRI示原病灶区异常信号明显减弱。

2 讨论

本例患者以复视为主要症状，眼外肌功能检查发现双眼上视及左眼下视均无异常，仅存在右眼下视麻痹，提示存在右眼下视肌功能障碍。因第一眼位、垂直性头眼反射正常，故考虑为核上性眼肌麻痹。颅脑MRI发现右侧MDJ旁正中部存在新发梗死灶，考虑为其责任病灶。既往鲜有与本例患者相似的病例报告[8-9]。

控制眼球垂直凝视的神经解剖学通路目前尚未完全阐明，通常认为位于中脑被盖部的内侧纵束头端间质核（rostral interstitial nucleus of the medial longitudinal fasciculus，riMLF）、Cajal间质核（interstitial nucleus of Cajal，INC）和后联合是控制眼球垂直凝视的皮质下中枢[5]。riMLF主要参与垂直扫视，INC是维持垂直凝视的中枢，通过后联合的连接使得双眼活动协调统一[10]。每侧riMLF包含上下扫视的爆发神经元，由其发出的支配下视的纤维在同侧下行，投射到动眼神经核复合体中的下直肌亚核和上斜肌核，而控制上视的纤维投射到双侧参与上视的眼外肌（上直肌和下斜肌）核团[9-10]。这种连接模式使得riMLF的部分损伤更容易引起下视麻痹[10]。本例患者表现为右眼非共轭性下视麻痹，推测与右侧MDJ梗死选择性损伤从riMLF发出支配同侧下视肌的核上性传导通路有关（图3）。

图3 眼球垂直凝视的神经解剖学通路示意图 实线示传导正常，虚线示传导中断，本例患者因右侧MDJ梗死（阴影区示）导致同侧下视通路选择性受累。riMLF:内侧纵束头端间质核；INC：Cajal间质核；PC：后联合；SR：上直肌；IO：下斜肌；IR：下直肌；SO：上斜肌。

丘脑和中脑的供血动脉解剖学变异繁多，故发生卒中后临床表现复杂多样。丘脑旁正中动脉，也称丘脑穿通动脉或丘脑-下丘脑旁正中动脉，起源于大脑后动脉的P1段，其供血范围为头端中脑和丘脑（包括板内核和大部分背内侧核）[11]。丘脑旁正中动脉供血区的卒中可引起单侧MDJ的损伤，从而累及控制垂直凝视的下行通路，导致多种类型的垂直凝视异常[5]。本例患者梗死灶位于右侧MDJ旁正中部，为同侧丘脑旁正中动脉供血区域。颅脑MRA显示同侧大脑后动脉P1段起始部明显狭窄，伴对侧颈内动脉局部闭塞，考虑TOAST分型为大动脉粥样硬化；活动后症状迅即达到高峰，无心源性栓塞证据，发病机制可能为动脉-动脉栓塞。

本例患者右侧瞳孔散大提示同时存在支配瞳孔括约肌的神经通路受累。既往也有报道，单侧MDJ梗死不仅可引起垂直凝视麻痹，也可伴发瞳孔异常[3，6-7]。动眼神经束属于动眼神经的髓内段，其内支配不同眼外肌和瞳孔括约肌的神经纤维在空间上规则排列，支配瞳孔括约肌的纤维位于中脑的最头端和最内侧，紧邻INC和riMLF[12]。本例患者的颅脑MRI显示梗死灶累及头端中脑前内侧部，与动眼神经束内支配瞳孔括约肌的神经纤维走行的解剖学定位相吻合[12]。因此，我们分析本例患者出现患侧瞳孔散大可能与该神经纤维选择性受累有关。

总之，尽管单眼核上性下视麻痹伴瞳孔散大临床上罕见，但这种独特的神经眼科学体征高度提示同侧MDJ病变。尤其对于急性起病的患者，应警惕丘脑穿通动脉供血区卒中的可能性，并尽早完善颅脑MRI检查以进一步明确诊断和指导治疗。