伴紧张症的精神分裂症与特发性紧张症临床特征比较☆

彭祖来 游欢 刘兴兰

紧张症是一组以精神运动性障碍为主要表现的综合征，通常伴有思维、情感、行为和警觉性的改变。临床上紧张症并不少见，本课题组前期研究发现，紧张症在精神科急性入院患者中不低于8.92%[1]。美国精神病学会2013年发布的《精神障碍诊断与统计手册第5版》（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders，5th Edition，DSM-5）取消了原来的“紧张型精神分裂症”诊断名称，将紧张症作为多种精神疾病或躯体疾病相关的标注（specifier），并新增非特定紧张症 （unspecified catatonia）这一诊断条目，用于病因不明、达不到紧张症诊断标准或暂时信息不足这3种情况[2]。如果患者满足紧张症诊断标准，而找不到任何潜在的精神疾病、躯体疾病、中毒等病因，称为特发性紧张症（idiopathic catatonia）[3-5]，一般认为适合归类到DSM-5的非特定紧张症中[6]。由于既往疾病分类系统的影响，特发性紧张症长期被诊断为精神分裂症。为了减少精神分裂症诊断的异质性，有必要对伴紧张症的精神分裂症和特发性紧张症进行区分。本研究回顾性分析紧张症患者病历资料，比较伴紧张症的精神分裂症和特发性紧张症患者的临床特征差异。

1 对象与方法

1.1 研究对象 在前期的回顾性研究[1]中，本课题组从1020例于2017年10月1日至2018年10月1日间重症精神病房急性入院的患者中，筛查出91例符合DSM-5紧张症诊断标准的患者。从中选择基础疾病诊断为精神分裂症的81例患者为本研究对象 （其他为4例双相障碍和6例其他疾病）。本研究定义，排除其他精神疾病和躯体疾病、中毒等情况后，如果紧张症患者不持续存在思维散漫，且在整个病程的病历资料中均未见记录有幻觉和/或妄想症状，则为特发性紧张症。据此，将81例“以精神分裂症为基础疾病”的紧张症患者，分为伴紧张症的精神分裂症组（S组）和特发性紧张症组（I组）。

1.2 研究方法 本研究为真实世界资料的回顾性分析。从病历中提取患者资料，包括起病年龄、性别、精神疾病家族史、是否精神病首次发作、既往类似发作经历、发病间期社会功能（指发病间期能否上学/上班、与人交流、生活自理等）、紧张症症状、疗效（包括药物治疗和改良电休克治疗（modified electroconvulsive therapy，MECT））， 以及紧张症治愈患者达到治愈所需时间等。因为病程特点是精神疾病诊断分类的重要依据，本研究重点关注了复发（非精神病首次发作）患者的情况。

1.2.1 紧张症症状 本课题组的前期研究中[1]，描述了紧张症患者的常见症状分布，包括Bush-Francis紧张症评定量表 （Bush-Francis catatonia rating scale，BFCRS）中的23个症状和自定义的4种症状（先占观念、怪异念头、怪异的躯体不适信念和现实解体）。本研究仅纳入其中出现频率大于40%的 9种症状[1]，即缄默、兴奋、冲动性、静止/呆滞、作态、退缩、凝视、先占观念、怪异念头。

1.2.2 疗效判定 出院时全部症状消失，社会功能基本恢复，定义为“治愈”；出院时主要症状明显减少，但仍残留有部分症状和社会功能损害，定义为“好转”；出院时主要症状无明显改善，或患者家属主动要求终止治疗，定义为“未愈”。MECT疗程结束后DSM-5紧张症诊断标准中的所有症状消失，定义为MECT治疗“有效”。

1.3 统计学方法 数据采用SPSS 19.0进行统计分析。患者起病年龄、达到治愈所需时间等组间比较用独立样本t检验；性别、精神疾病家族史、紧张症症状、既往类似发作经历、发病间期社会功能等组间比较用检验；疗效为等级资料，组间比较用两独立样本Mann-Whitney U检验。对所有复发患者，以分组（S组和I组）为因变量，以临床特征资料为自变量，进行多因素logistic回归分析（后退法）。考虑到紧张症患者多伴发幻觉、妄想[7]，以有无幻觉、妄想作为分类依据并不一定能真正反映两个亚群的边界，故去除诊断标签，对所有复发患者的相关临床特征进行聚类分析。检验水准α=0.05，双侧检验。

2 结果

根据本研究定义，81例患者中特发性紧张症30例 （占37.0%），伴紧张症的精神分裂症51例（占 63.0%）。

2.1 临床特征比较 两组在起病年龄（t=0.61，P=0.54）、性别（=2.38，P=0.12）、精神疾病家族史（=0.07，P=0.79）方面差异没有统计学意义。紧张症症状组间比较，I组出现“冲动性”的比例更高（=7.09，P＜0.01），其他症状组间差异没有统计学意义（P＞0.05）。 见表 1。

表1 组间临床特征比较

两组的疗效比较差异没有统计学意义（Z=-0.25，P=0.80）。疗效为“好转”的患者残留症状主要为懒散、孤僻、思维贫乏、反应迟钝、言语条理性差、言语内容怪异等。共有44例患者疗效为治愈，S组28例，I组16例，达到治愈所需时间分别为（22.11±18.53）d 和（17.69±20.54）d，两组差异没有统计学意义（t=0.73，P=0.47）。共有27例患者使用MECT，S组 19例，I组 8例，MECT治疗有效分别为15例和5例患者，组间差异无统计学意义（=0.17，P=0.68）。

52例为复发（非精神病首次发作）患者，S组35例，I组17例，组间差异无统计学意义（=1.18，P=0.28）。发病间期社会功能良好的患者S组18例，I组13例，两组差异没有统计学意义（=2.98，P=0.08）。复发患者既往有类似发作S组有16例，I组有17例，I组占比更高（=14.54，P＜0.01）。

2.2 临床特征对诊断类别的预测效力 logistic回归分析显示，最终“发病间期社会功能状态”和“既往类似发作经历”保留在回归方程中，但回归系数没有统计学意义（P＞0.05）。

2.3 对各个临床特征数据进行聚类分析 两步聚类分析结果显示，复发患者聚为两类：第一类23例，95.7%的患者疗效为治愈，91.3%发病间期社会功能正常，82.6%无凝视、73.9%无退缩、73.9%有作态，男性更多，有较高比例出现兴奋、既往类似发作史、冲动性；另一类29例，75.9%的患者疗效为好转，65.5%发病间期社会功能较差、55.2%有凝视、62.1%有退缩、55.2%无作态，女性更多，发病年龄更早，有较高比例出现静止/呆滞、无重性精神疾病家族史。见图1。

图1 复发患者两步聚类分析结果

3 讨论

20世纪50年代后很长一段时间紧张症很少被诊断，并一度被认为已经消失[8]。DSM-5的发布，使紧张症再次出现在广大临床研究及实践者的视线中[9]。尽管如此，DSM-5诊断系统仍存在自相矛盾之处，一方面制定紧张症独立的诊断标准，一方面又把“紧张症行为（catatonic behavior）”作为精神分裂症的症状标准之一。这可能会导致特发性紧张症不能及时被识别。持续言语（verbal perseveration）、重 复 言 语 （verbigeration）、多 语 症（logorrhea）、言语瓦解（disorganized speech）等言语障碍本就是紧张症的常见表现[10-11]，再加上紧张症行为，这类患者很容易被诊断为精神分裂症。临床上特发性紧张症并不少见。BARNES等[3]命名了特发性紧张症，并发现特发性紧张症占紧张症患者的40%。回顾已发表的紧张症病例报告，其中特发性紧张症占4%～46%[12]。本研究中，按照定义划分的特发性紧张症占33.0%，按照聚类分析的归类则可能更高。

既往研究发现，伴紧张症的精神分裂症患者和特发性紧张症患者在临床表现、病程特点、预后、治疗反应、遗传背景等方面具有较大差异。BARNES等[3]发现的10例特发性紧张症患者中，6例有类似疾病的家族史，4例反复发作，特发性紧张症相比其他紧张症患者预后更好、较少病情进展。BENEGAL等[4]研究中，相比伴发于精神分裂症和抑郁症的紧张症患者，特发性紧张症组病程更短、对电休克治疗反应更好。KRISHNA等[13]比较21例伴紧张症的精神分裂症患者和13例特发性紧张症患者，发现特发性紧张症患者病程更短，精神病性症状更轻，紧张症症状更多更重（违拗症、蜡样屈曲、顺从动作与矛盾意向更多）。本研究中，基于理论（theory-driven）划分的特发性紧张症组与伴紧张症的精神分裂症组进行比较，两组区别仅仅在于特发性紧张症组出现“冲动性”这一症状的比例更高（90.0%vs.62.7%），以及既往有类似发作的比例更高（17/17 vs.16/35）。在基于数据（data-driven）的进一步分析中，所有复发患者可分为两类，两者在治疗反应、发病间期社会功能、症状表现上有较明显的区别，其中前两个因素的区分效力最强。根据“精神分裂症是一种慢性迁延性疾病”的经典描述，可推断疗效较差、发病期间功能较差的聚类2为伴紧张症的精神分裂症患者。这个结果与BARNES等[3]研究的结论接近。

造成本研究中两种分析方法结果有差异的原因，主要是按照定义进行分类时采用了以有无幻觉、妄想和持续存在的思维散漫作为分类依据。实际上，幻觉、妄想可以呈现为紧张症，例如命令性幻听、被害妄想可迫使患者维持静止不动的紧张症状态[14]。在一项大样本的病例回顾分析中，有77.7%的患者报告在紧张症发作时经历了幻觉或妄想症状[7]。很大一部分紧张症患者发作时体验到极度的焦虑、恐惧，这些体验可能继发于被害妄想、听幻觉[15-16]。治疗方面也经常可观察到，紧张症治疗有效后，患者某些精神病性症状会一起消失[10，17]。可以推测，某些紧张症患者的片段性幻觉、妄想与其怪异行为、焦虑体验有内在的因果关系。聚类分析中聚类1（特发性紧张症组）有23例，多于按定义划分出的17例，应该是聚类分析将一部分伴有幻觉、妄想的紧张症患者重新划分到了特发性紧张症组。

本研究结果表明，特发性紧张症与伴紧张症的精神分裂症可以从疗效、发病间期社会功能、既往类似发作史以及是否有较多的兴奋型紧张症症状等方面加以鉴别。TAYLOR等[18]论证了紧张症作为一种新的精神疾病诊断实体的可能。区分伴紧张症的精神分裂症和特发性紧张症，对于选择维持治疗方案和判断预后有一定意义，也有利于减少精神分裂症诊断的异质性。本研究存在以下不足之处：因为是回顾性分析，结果受到病历质量等因素的影响；样本量偏小，影响统计效力；治疗欠规范[19-20]，所有患者的治疗都使用了抗精神病药，对疗效影响较大。以后的研究可进一步验证本研究结论，或寻找更基础的生物学指标辅助对两者鉴别。