脑脊液二代测序诊断诺卡菌致多发脑脓肿1例☆

李维 邹慧敏 亚白柳 山凤莲李红芳

诺卡菌（Nocardia）为一种革兰阳性需氧菌，可通过呼吸道吸入或损伤的皮肤直接接触感染[1]。诺卡菌病是一种由诺卡菌感染引起的急、慢性化脓性或肉芽肿性疾病，主要见于免疫缺陷或免疫抑制的人群[2]，其中以肺诺卡菌病最常见（约占75%），可通过血源性播散至中枢神经系统、肾脏等部位，形成多发性脓肿。相关研究显示鼻疽诺卡菌为中枢神经系统（central nervous system，CNS）感染最常见的菌株（约占50%）[3]。目前国内关于 CNS诺卡菌感染的报告比较少，现结合本院1例鼻疽诺卡菌感染致肺脓肿并多发脑脓肿患者的临床资料进行分析，以提高临床医师对该病的诊治水平。

1 资料

患者，男，52岁，因“咳嗽、咳痰1个月余”于2018年11月20日就诊于我院。行胸部CT：左肺上叶占位性病变。颅脑MR：颅内多发异常信号，转移瘤待徘。遂以“肺占位并脑转移？”收入呼吸科。入院查体：体温36.5℃，脉搏74次/min，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。神志清，精神欠佳，颅神经阴性，四肢肌张力正常，肌力 5级，双侧病理征未引出，感觉共济可。入院后完善相关检查：血常规：白细胞23.30×109/L，中性粒细胞百分比 80.30%，C反应蛋白16.00 mg/L；腰穿：脑压 160 mmH2O，脑脊液无色、清亮，白细胞 134×106/L，单核细胞比率 60%，多核细胞比率 40%，氯化物 116 mmol/L，糖 3.7 mmol/L（血氯 97 mmol/L，血糖7.7 mmol/L），蛋白定量1.88 g/L。脑脊液涂片未找到细菌、真菌、抗酸杆菌、新型隐球菌。结核杆菌抗体阴性。TBSPOT：阴性。真菌D-葡聚糖检测<10 pg/mL。曲霉菌血清学试验<0.50。卡氏肺孢子菌涂片检查：未找到肺孢子菌包囊。脑脊液培养、肺泡灌洗液培养、支气管毛刷涂片均未见异常。多次痰涂片、痰培养、血培养均未见明显异常。骨髓穿刺+培养：未见异常。肺穿刺病理：（左肺）肺泡上皮及纤维组织增生，并大量肉芽组织形成及微脓肿结构。抗酸（-）。初步诊断：肺脓肿、多发性脑脓肿。患者入院后病情逐渐加重，出现高热，体温39.0℃，伴有意识不清、小便失禁，转入重症监护室，给予美罗培南、利奈唑胺联合抗感染治疗，意识逐渐转清，发热控制。2018年12月6日复查颅脑MRI+胸部CT：右基底节及右侧脑室前角病灶基本吸收；左肺上叶空洞性占位性病变，较前略减小（图 1、3），患者因经济原因于2018年12月18日自动出院，出院后静滴头孢哌酮舒巴坦、左氧氟沙星治疗。半月后患者因“发作性意识不清、肢体抽搐1 d”于2019年1月2日再次入院，入院查体：体温 37.7℃，脉搏 108次/min，呼吸 21次/min，血压168 mmHg/77 mmHg，昏睡状态，不语，双肺呼吸音粗，可闻及湿罗音，四肢肌张力高，刺激可自主活动，双侧病理征未引出。颈强直，Kernig’s征阳性，余查体不合作。入院后患者表现为癫痫持续状态，高热，体温38.5℃以上，复查颅脑MR：左额叶-胼胝体区、右颞枕叶、小脑蚓部、右枕叶病变及室管膜多发脓肿，脑室扩大，病变较前进展（图2）。曲霉菌血清学试验、真菌D-葡聚糖检测、结核杆菌抗体测定大致正常；胸部CT：左肺上叶脓肿治疗后，现呈薄壁空洞样病变（图4）。入院后癫痫持续状态，给予万古霉素、美罗培南、氟康唑氯化钠注射液联合抗感染，丙戊酸钠、氯硝西泮、左乙拉西坦联合抗癫痫治疗。神经外科会诊评估：患者一般情况差，无法耐受手术。由于患者病情较重，病因不明，病原体不明，将上次留取的脑脊液外送检验。2019年1月16日脑脊液二代测序回示：检测到鼻疽诺卡菌234条，未检测到其他致病菌、真菌和寄生虫等病原体。由于患者处于脑疝状态、癫痫持续状态、持续高热，无法进一步行腰穿检查，患者于2019年1月11日自动出院，3 d后随访，患者死亡。患者死亡诊断：肺脓肿、多发脑脓肿（诺卡菌感染）。

图1 颅脑MRI（2018年12月6日） 左额叶-胼胝体区、右颞枕叶、小脑蚓部多发异常密度灶。

图2 颅脑MRI（2019年1月3日） 右侧枕叶病灶较前略增大，余病灶较前减小；第3、4脑室室管膜呈线性强化；脑室系统较前扩大。

图3 胸部CT （2018年12月6日）左肺上叶空洞性占位性病变：考虑感染性病变并脓肿形成。

图4 胸部CT（2019年1月3日） 治疗后薄壁空洞样改变。

2 讨论

2.1 流行病学 诺卡菌是一种广泛存在于灰尘、土壤、污染的水源和腐烂的植物中，为需氧的革兰阳性细菌。现已知诺卡菌属至少 50种，引人致病的主要有星形诺卡菌、鼻疽诺卡菌、豚鼠诺卡菌及巴西诺卡菌[4]。人体清除诺卡菌主要依赖于吞噬细胞的功能，因而诺卡菌是免疫功能抑制宿主的机会性感染致病菌，免疫功能缺陷（如：HIV）和基础疾病（如：SLE、糖尿病、恶性肿瘤）是患脑诺卡菌病的两个重要危险因素。本例患者为无基础疾病的鼻疽诺卡菌感染，符合BEAMAN等[5]对1000例诺卡菌病的回顾性分析发现，62%感染者有高危因素，38%感染者为正常人。

2.2 临床特征与诊断 肺诺卡菌病的临床表现缺乏特异性，常见症状有高热、咳嗽、咳痰、呼吸困难、胸痛、出汗、乏力等，主要为肺脓肿、急性肺炎、胸膜炎等表现，影像学上以浸润性病变、实变、结节、空洞为主要表现，因此常被误诊为肺曲霉感染、肺癌、及结核等[6]。由于诺卡菌可通过血行播散至脑、肾、皮肤、关节等部位形成多发脓肿，使得临床鉴别诊断更加困难。尤其是感染中枢神经系统时，多以脑膜炎或脓肿的形式出现，且临床表现无特异性，仅表现为局灶性神经功能缺损和癫痫发作，仅凭症状很难进行鉴别诊断。该患者具有头痛、发热等症状，查体有脑膜刺激征，但脑脊液检查、颅脑MRI结果可排除化脓性脑膜炎；该患者无午后低热、盗汗、乏力等症状，多次痰涂片、痰培养、TB-Spot均为阴性，排除肺结核的可能，根据患者脑脊液检查、颅脑MRI可排除颅内结核；颅内肿瘤一般为慢性病程，常有头痛、恶心、呕吐等颅内压增高症状，以及精神症状、癫痫发作等局部症状，一般颅脑MRI呈不均匀强化，本患者急性起病，颅脑MRI示病灶边缘均匀强化，可暂时排除颅内肿瘤。本例是正常人感染鼻疽诺卡菌病，并发生中枢神经系统播散引起多发脑脓肿病例，该患者行血培养、痰培养、肺泡灌洗液培养及肺活检均未找到诺卡菌，且入院前抗生素的应用，给前期的诊断造成了干扰，最终靠脑脊液mNGS确诊为鼻疽诺卡菌感染。二代测序作为一种高效、快速、准确的病原体检测手段，逐渐广泛应用于临床。该技术使用短序列测序，具有高通量高、低成本的优点，但也具有验证标准、质控方法的不足。脑脊液二代测序技术作为一种中枢神经系统感染的辅助诊断技术，可以快速检测出病原体，获得致病菌的种属信息，以便进一步缩小检测范围，为临床诊断不明原因的中枢神经系统感染疾病提供可靠依据。故当传统方法不能及时作出病原学诊断时，我们可以根据患者的症状、体征，利用mNGS，提高病原体的检出率[8]，以便尽早使用靶向性和有效的抗生素指导治疗，从而降低患者病死率[9]。

2.3 治疗与预后 临床上诺卡菌病的治疗首选磺胺类抗菌药物，以复方磺胺甲噁唑（复方新诺明）的使用最为常见，它可透过血脑屏障达到较高的脑脊液浓度[10]。如出现对磺胺类药物过敏或合并有感染、免疫功能低下的患者可根据药敏实验使用以下药物：喹诺酮类、β-内酰胺类、阿米卡星、米诺环素等[11]。但近年来磺胺类药物的耐药率不断上升，推荐将磺胺类与阿米卡星、头孢曲松或亚胺培南等联合治疗，对于不能耐受磺胺类或重症患者可选择利奈唑胺作为替代药物。近年来外科手术成为中枢神经系统诺卡菌感染诊断和治疗的重要手段之一（如脑脓肿穿刺引流等）。本例患者发病初期给予美罗培南、利奈唑胺、氟康唑联合抗感染治疗治疗后症状及影像学均较前好转，遗憾的初次脑脊液检测未能及时检测到诺卡菌，未能得到敏感抗生素治疗，且抗感染治疗不持续，从而导致了病情恶化最终病人死亡。

总之，诺卡菌是一种少见的机会性感染菌，感染中枢神经系统通过临床表现和影像学难以确诊，而且预后差、死亡率高。二代基因测序可迅速检出病原体，临床上我们应加强对疑似病例的病原学检查，结合脑脊液二代测序，提高临床检出率，从而降低病死率。