全科医生签约综合管理在老年慢性疾病社区治疗中的效果观察

张舰 王金美

摘要：目的：研究全科医生签约综合管理在老年慢性疾病在社区治疗中的效果。方法：选取2019年3月至2020年11月我社区治疗的201例老年慢性病老患者为研究对象，随机分为观察组101例和对照组100例。对照组实行常规门诊管理，观察组采用全科医生签约综合管理措施，比较两组用药依从性、血糖、血压、血脂等指标差异。结果：观察组用药依从性高于对照组（P<0.05）;观察组血糖、血压、血脂控制情况优于较对照组（P<0.05）。结论：全科医生签约对老年慢性病在社区治疗效果显著，可提高患者的服用依从性，维持良好的血糖、血压、血脂状态，延缓慢性病进展，临床价值显著。

关键词：社区慢性病防治;全科医生;用药依从性

常见于老年患者中的慢性病有慢性支气管炎、慢性胃炎、高血压、糖尿病、脑梗死、冠心病和肺部疾病等，但部分民众对这些疾病没有充足的了解，致使疾病反复发作，久而久之可能危及伤害其他器官[1]。患者需少吃热量和高脂肪饮食，控制血压和血糖处于常规范围，主动防治原发性病变，强化营养饮食搭配，提升运动量，强健体魄。为研究签约全科医生对老年慢性疾病社区治疗的有效性，現将研究过程和结果报告如下：

1资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年3月至2020年11月我社区治疗的201例老年慢性病老患者为研究对象，随机分为观察组101例和对照组100例。观察组男51例，女50例;年龄37～90岁，平均年龄（58.5±7.2）岁;平均病程（9.3±2.5）年;继发性高血压41例，2型糖尿病31例，高脂血29例。对照组男52例，女48例;年龄35～88岁，平均年龄（57.5±8.2）岁;平均病程（9.2±2.3）年;继发性高血压39例，2型糖尿病41例，高脂血20例。两组患者性别、年龄、疾病类型等比较无显著性差异（P>0.05）。全部参与实验患者均签署知情同意书，经委员会批准进行实验。

纳入标准：患者均为单一慢性病或合并慢性病，积极主动配合诊疗工作。排除标准：肝肾功能不全、神经系统障碍、造血功能不全、患恶性肿瘤者。

1.2 方法

对照组给予门诊管理，用药指导，血糖、血压等临床体征监测。

观察组社区签订全科医生综合管理措施，具体如下：

（1）知识教育：对患者予以疾病知识宣教讲解，告知其老年慢性疾病有关知识、防治措施、治疗方案等，叮嘱患者不要偏听偏信，要相信医学、科学诊疗。

（2）心理疏导：与患者进行有效沟通、交流、心理咨询，运用对应的方法消除其消极情绪，激励患者增加自信心并配合治疗。老年人常感到孤独无助、焦虑，对康复和生存有强烈的愿望，希望得到及时的诊断、治疗和护理，这种心理特点，开展心理护理十分重要，在护理工作中，要观察、倾听、了解老年人的心理需求，老年人的问题要耐心解释，语言要轻柔;在生活给予充分的照顾，让老人感到温暖，保持愉快的心情。护理人员对老年人有清晰的认识，增加警惕性和责任感，密切观察，为医生提供准确可靠的疾病信息[2]。

（3）用药指导：老年人脏器功能下降，排毒代谢功能降低，药物治疗反应不同，存在不良反应。护理人员应熟悉药理学知识，根据病情提出用药建议，根据作用机理、用法、不良反应、禁忌证和注意事项，科学合理用药，确保老年人用药安全。采用便利贴纸、设置闹钟的方式，对患者的用药时间、剂量予以准确提示，还可让其家属进行监管，确保病人及时用药。

（4）改善饮食习惯：引导病人减清口味，减少油腻餐食，少盐、低热、低糖、低脂、多营养，最好按食物热量和脂肪拟定治疗膳食谱[3～4]。

1.3 观察指标

（1）比较两组用药依从性（始终依从/遵医嘱、偶尔依从/偶尔遵医嘱、从不依从/不遵医嘱）。（2）比较两组血糖、血压、血脂情况。

1.4 统计学分析

数据处理采用SPSS23.0统计学软件，计量资料以（±s）表示，采用t检验，计数资料用比率表示，采用χ2检验。P<0.05为差异具有统计学意义。

2结果

2.1 两组服药依从性比较

观察组用药依从性高于对照组（P<0.05）。见表1。

2.2 两组血糖、血压比较

干预后，观察组血糖、血压值优于对照组（P<0.05）。见表2。

2.3 两组血脂比较

治疗后，观察组TG、TC、HDL-C、LDL-C值均优于对照组（P<0.05）。见表3。

3讨论

现阶段，社区老年慢性病发病率高的疾病有糖尿病、高血压、高脂血症等，严重影响其生活质量和健康水平[5]。加强慢性病患者的健康管理，对缓解、防治并发症的发生具有关键作用。但从防治层面来说，国内健康管理企业大多还停留在体检、咨询、网络服务、产品推广等主要业务形式，经营模式有待持续创新;医疗层面来说，还欠缺一致的标准以及相关认知，相关资源，良莠不齐，很难达到多样性、针对性基础要求。

家医签约合同管理模式是以预防医学为主，以全科医学为基础，以社区老年人身体健康为中心，通过签订无偿合同的方式建立起来的。通过纠正不健康的生活方式、均衡膳食营养搭配、增加运动、心理咨询，达到有效提高生活水平和生活质量的最终目的。依据循证医学标准、循证公共卫生和疾病预防控制指南，对存在的健康风险因素进行系统化、规范化和定量化管理。同时，给予持续、个性化的指导和干预。国外学者认为，实行全科医生承包模式可以有效降低老年慢性病的发病率，和盲目就医概率，减轻医患压力，改善社区老年患者的身心状况，提升老年患者生活质量，增加社区慢性病老年人的健康水平。

本研究以社区门诊常规管理为基础，对老年患者病情进行药物防治，并对其生活行为、运动、饮食进行个性化指导，对患者实施慢性病健康知识的宣传教育。经过全科医生有效管理后，观察组用药依从性高于对照组，观察组血压、血脂、血糖控制情况优于对照组（P<0.05），与赖艳晶[6]的研究结果相似。说明全科医生对社区高血压、高血糖、高脂血症等慢性病的综合干预具有积极作用，是一种有效的社区慢性病管理方法，而且这种模式在实践中实操性强、推广面大、成本低廉、可持续性强、治疗效果好，是现阶段老年慢性病防治的理想方法。

综上，全科医生家医签约应用在社区老年慢性病防治中，能提升老年患者的用药依从性，改善患者血糖、血压、血脂水平，具有显著的应用价值。

参考文献

[1]袁媛.家庭医生服务在社区慢性病防治中的应用价值分析[J].家庭医药，2018（5）：129-130.

[2]吴辰，胡龙芳，朱剑琴，等.社区医养护签约在慢性病患者中实施的管理效果评价[J].中国乡村医药，2018（9）：191-192.

[3]喻雅真，刘海琼，李丹.407名社区老年慢性病患者健康赋权与述情障碍相关性研究[J].护理学报，2018，25（5）：71-74.

[4]侯宜坦，江冬冬，刘晓君.武汉市社区老年人慢性病共病现状及相关因素分析[J].中国公共卫生，2020，36（11）：160-164.

[5]宋宪永.全科医生模式治疗社区老年慢性疾病的临床效果及安全性分析[J].心理月刊，2019（16）：145-146.

[6]赖艳晶.社区全科医生综合性干预在慢性高血压患者疾病控制中的应用[J].中国社区医师，2018（25）：126-127.B2058848-B186-4C66-B092-D1E39510021D