“网脱1号”在高度近视伴孔源性视网膜脱离术后应用的临床研究

吴雅俊，施凌，吴晓蓉

（南昌大学第一附属医院眼科，江西 南昌 330006）

0 引言

视网膜脱离(retinal detachment，RD）是引起视力下降的主要原因之一[1]，指神经上皮与色素上皮层间的分离，分为孔源性、牵拉性和渗出性三类，其中孔源性视网膜脱离(rhegmatogenous retinal detachment，RRD）最为常见[2]。人一生中发生RD的风险约为0.1%，而年龄较大、高度近视(high myopic, HM)(近视度数大于-6.0)、有眼外伤或眼部手术史、或有RD家族史的患者发生RD的风险更高[3-5]。HM患者由于其眼轴逐渐拉长,玻璃体收缩液化产生切向牵引力牵拉视网膜，且形成的后巩膜葡萄肿引起牵引力增加，从而极易引起视网膜撕裂并形成裂孔，玻璃体液进入裂孔，导致视网膜的神经上皮与色素上皮层间发生分离，进而诱发RRD[6-7]。患者常表现为视力突然下降、闪光感、漂浮物及幕样黑影遮挡等。HM合并RRD的治疗主要以巩膜扣带术、充气性视网膜固定术、经平坦部玻璃体切除术（pars plana vitrectomy,PPV)为主[8]，也常采用两种或三种术式联合手术方式，其中以PPV合并硅油填充术最为常见，术后辅以激光协助裂孔封闭。研究表明RRD手术的解剖复位率达到90%以上[9]，但视网膜功能恢复较为不理想，患者术后视力往往难以提高，且存在网膜下积液、复发、视网膜前膜等风险[10-11]，患者常十分痛苦。因此，探讨中国传统的中医药方对RRD术后疗效的恢复将具有重要的临床意义和市场价值。

网脱1号方指是以益气固脱、健脾补肾、活血利水为原则，根据视网膜脱离的病机进行辩证施治的针对性方剂，包括由党参、生熟地、黄芪、猪苓、白芍、茯苓、丹皮、泽泻、白术、当归各15 g，车前子20 g。研究发现，RRD术后合并网膜下积液的患者在服用网脱1号方剂2个疗程后，积液明显吸收，证实了网脱1号的可靠疗效[12]。然而，其是否对HM合并RRD术后的患者视功能恢复情况有效有待证实，本文探讨就网脱Ⅰ号作为DR辅助治疗新方法的可能性，为HM合并RRD术后患者的视功能恢复拓展新思路。

1 资料与方法

1.1 临床资料

收集2019年01月至2019年12月南昌大学第一附属医院住院的HM伴RRD患者的临床资料，符合要求的患者共80例。随机分为对照组及实验组，每组40人（40只眼）；对照组男23例（右眼15例，左眼8例），女17例（右眼10例，左眼7例），年龄18-45岁，平均（31.13±1.45）岁，均为双眼高度近视（屈光度＜-6D），单眼发作RRD，病程＜2个月，平均(3±2.35)周，眼轴长度≥26mm,平均（28.41±4.12mm）。实验组男21例（右眼13例，左眼8例），女19例（右眼11例，左眼8例），年龄18-45岁，平均（33.43±2.32）岁，均为双眼高度近视（屈光度＜-6D），单眼发作RRD，病程＜2个月，平均(4±0.12)周,眼轴长度≥26mm,平均（28.98±1.68mm）。2组患者性别、年龄、眼轴长度、病程、发病情况等相比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准

根据参照文献[13]拟定HM诊断标准：近视度数＜-6D，眼轴长度＞26mm，参照《临床眼科学》[14]及参考文献[15]诊断RRD标准：（1）患者突发视力下降，眼前可有漂浮感、闪光感及幕状黑影遮挡；（2）眼底照相可见裂孔，脱离视网膜呈灰白色隆起；（3）散瞳后间接检眼镜或三面镜可明确大多数裂孔部位、数量、大小以及网脱范围；（4）眼部超声可见玻璃体腔内漏斗状或凹面向前的磨，显示部分裂孔的大小、部位及网脱范围；（5）光相干断层扫描（optical coherence tomography,OCT)）可见视网膜神经上皮层与色素上皮层分离，累及黄斑时可见视网膜水肿、黄斑囊样变或黄斑区裂孔。入组患者同时符合以上两者标准。

1.3 纳入标准

（1）符合HM及RRD诊断标准者；（2）年龄在18-45岁之间，视力满足屈光度＜-6D，眼轴长度满足≥26mm；（3）RRD病程＜2个月，期间未经相关眼科治疗；（4）裂孔未累及黄斑；（5）无青光眼、糖尿病视网膜病变等其他眼部疾病；（6）患眼未经任何手术治疗；（7）本研究遵循《赫尔辛基宣言》，符合医学伦理学，并获得医院医学伦理委员会批准；（8）所有患者均同意本研究，并签署知情同意书。

1.4 排除标准

（1）患有严重全身疾患无法手术治疗的患者；（2）本研究中相关资料数据不全的患者；（3）患眼无光感；（4）患眼合并青光眼等其他需行眼部手术的疾病；（5）患眼曾有眼科手术史；（6）拒绝服用网脱1号的患者；（7）双眼均发生RRD的患者；（8）有黄斑裂孔者。

1.5 剔除、脱落及终止标准

（1）入选后对网脱1号过敏、难以坚持足疗程的患者；（2）未按要求复查、拒绝随诊的患者；（3）术后复发网脱需再次手术的患者；（4）术后高眼压难以耐受，药物无法控制需取出硅油的患者。

1.6 治疗方法

80例患者均行25G玻切+玻璃体硅油填充+视网膜激光光凝术，术后根据裂孔位置予指定体位要求，术后随机分为对照组及实验组，对照组40例术后予全身及局部抗生素、激素治疗，予指定体位4周；实验组在同样基础上予网脱1号方剂——党参、生熟地、黄芪、猪苓、白芍、茯苓、丹皮、泽泻、白术、当归各15 g，车前子20 g煎服，1日1剂，早晚各1次，服用2个疗程，1周为1个疗程，期间对照组服用同等剂量的安慰剂——生理盐水。2组均连续治疗2周，按术后1周（每日行间接检眼镜检查）、术后2周、术后1个月、术后3个月、术后6个月定期复查。

1.7 疗效观察

术后2周视网膜复位率（裂孔完全闭合，网膜平复未见积液为治愈；裂孔完全闭合或较之缩小或网膜仍有隆起为有效；裂孔未缩小甚至有所扩大为无效）、术后3个月最佳矫正视力（best-corrected visual acuity ,BCVA)、术后网膜下积液吸收情况（视网膜平复、积液完全吸收为治愈；视网膜未复位、仍有积液为未愈，比较治愈时间长短）。

1.8 统计学方法

本文采用SPSS 22.0 统计软件进行数据分析及处理，计量资料以(±s)表示，组间比较采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗效果

（1）观察术后治疗2周视网膜复位情况，实验组1人脱落，治愈33人，有效5人，无效1人，总治愈率84.6%；对照组40人，治愈22人，有效13人，无效5人，总治愈率55%，实验组的网脱复位情况明显优于对照组，差异具有统计学意义(P＜0.05)，详见表1。

表1 对照组与实验组术后2周网脱复位率比较

（2）观察2术后2周后有效组别的对照组与实验组，对患者每日进行间接眼底镜检查观察网膜下积液吸收情况，并记录吸收天数，对照组13人，平均吸收天数5.31±1.47，实验组5人，平均吸收天数2.37±3.52，明显短于对照组，结果见表2。

表2 对照组与实验组网膜下积液吸收时间比较

（3）观察术后3个月两组患者视力情况，对照组40人，术后BCVA在＜0.3阶段共9人，在0.3-0.5阶段12人，在＞0.5阶段19人；实验组脱落1人，术后BCVA在＜0.3阶段共3人，在0.3-0.5阶段5人，在＞0.5阶段31人。对照组术后3个月视力情况明显优于对照组，差异具有统计学意义(P＜0.05)，详见表3。

表3 对照组与实验组术后3个月后BCVA比较

3 讨论

屈光不正是全球性视力障碍的主要原因，而近视是最常见的屈光不正[16]，HM为屈光度超过6.00的近视屈光不正，常伴有眼底退行性改变[17]，其患病率在全球呈逐渐上升的趋势，年患病率为6.8%-21.6%[18]，主要高发于在东部亚洲的青年人[19]。由于HM极易诱发致盲性的玻璃体视网膜疾病，包括黄斑裂孔（macular hole, MH）、RD等[20]，遂常给患者及其家人带来巨大痛苦。HM诱发RRD的主要机制为眼轴逐渐增长导致后巩膜变薄形成后巩膜葡萄肿等退行性病变，随后脉络膜毛细血管、脉络膜、色素上皮将逐渐萎缩，进而引起神经上皮与色素上皮间的紧密性降低，同时玻璃体变性液化，产生切向力牵拉视网膜，导致视网膜发生脱离及裂孔，玻璃体液进入裂孔，不断撕拉并扩大裂孔。除了诱发RRD，HM引起的眼底退行性改变还将导致：进行性脉络膜萎缩、脉络膜新生血管膜、自发性中央凹出血、MH伴或不伴视网膜后脱离[19]，这些眼底改变会不断加重视力损伤最终引起失明，因此及时的治疗至关重要。

RRD治疗的关键在于识别所有裂孔，解除牵拉力量并封闭裂孔，最常用的手术治疗是PPV联合硅油填充术，由于其具有广角照明技术，遂可实现视网膜的良好可视化，最大范围的识别所有裂孔[8]，但玻切手术对患者术后视力的恢复疗效一般。RRD患者术后3～6个月视力基本稳定，研究发现，仅53%的患者术后5年内的BCVA可较3个月时提高2行多[21]。研究表明，RD会引起视网膜色素上皮细胞、光感受器细胞等的细胞学反应，经OCT扫描发现，光感受器内节与外节连接的(IS/OS连接）断裂、外界膜(external limiting membranes,ELM）断裂，以及黄斑区的微小病变，均是视力下降的重要原因[22]，而这些结构和功能的重建需要较长时间，这可能是视力恢复慢的主要因素。Okonkwo ON等对138例网脱患者进行玻切联合注油手术，术后对患者进行视力监测，发现视力并未因手术而有效提高，但他们发现术后药物辅助治疗可以改善视力[23]。然而，目前，对于术后视功能恢复尚无特效治疗手段或特效药物，术后常用药物如替奈替普酶、乙酰唑胺等对术后视功能恢复疗效微弱，激素类药物如曲安奈德可改善部分临床症状，但长期使用存在不良影响。因此，转变治疗方式，探讨中国传统的中医药方对RRD术后的疗效十分必要。

眼科中医学理论认为，视网膜脱离属于“青盲”、“暴盲”等范畴，属于“外不见证，从内而蔽”的内障眼病，病机为元气不固，脾肾阳虚；RD手术为创伤性手术，术中出血导致眼部阴血亏虚，术后出现视网膜和玻璃体出血、混浊、积血及视网膜下积液等并发症的影响，影响视功能恢复及网膜平复[24]。当前市场上尚无能改善这些并发症的特效药物，西医多采用激素治疗，激素可改善部分临床症状，但助阳生热耗津，久用可致正气耗伤及肾虚证等[25]。中医治疗以益气固脱、健脾补肾、活血利水为原则，根据视网膜脱离的病机进行辩证施治，促进视网膜复位，具有独特的优势。“网脱I号”由补中益气汤合五苓散化裁组成，补中益气汤是金元名家李东垣创制的、治疗包括眼科疾病在内的诸多虚弱性病证的代表方剂，用于清阳不升、气虚下陷；“网脱I号”方中的黄芪、党参、白术具有补中益气、升阳固脱等功效；而茯苓、猪苓、泽泻、车前子利水渗湿[26]，能够促进网膜下积液的吸收，有助于视网膜复位；当归、白芍补血活血，增进视力[27]。“网脱I号”中药处方在临床多用于元气不固、脾虚水湿内停所致的视网膜脱离，对于术后辅助治疗疗效欠佳以及无法进行手术治疗的RD患者具有良好疗效[24]。李等对76例RD患者行巩膜外加压+视网膜冷凝术，并对术后46例患者使用网脱1号方剂，发现患者网膜下积液吸收速度明显快于未用方剂组，他们证实网脱1号方剂对RD患者术后的辅助作用[12]。

本实验研究发现HM合并RRD患者在行25G玻璃体切除术+硅油填充术+视网膜激光光凝术后使用了网脱1号方剂，其术后网膜下积液吸收时间更短，术后2周的裂孔复合情况也明显优于对照组，这可能与网膜下积液吸收较快有关。同时，术后3个月的BCVA也较对照组提高明显。充分证实了网脱1号方的术后辅助作用，其能有效提高网脱手术的成功率，协助患者术后的恢复，表明使用西医手段的同时介入中医中药治疗能起到相辅相成的功效。

综上，网脱1号方能促进网膜下积液的吸收，协助HM合并RRD患者术后提高视力，并提高裂孔闭合率。而对于术后复发、无法闭合的裂孔，应积极寻找原因并行二次手术治疗。