皮肤减张器在面部黑色素痣切除术中的临床应用价值

苑田田 王琪影 张俊辉 海南 曹原

郑州大学第一附属医院整形外科 郑州 450052

瘢痕是机体创伤修复过程中的自然产物，手术、烧伤、张力等均可形成不同类型的瘢痕组织[1]。其中手术切口张力较大，瘢痕容易变宽而影响外观[2]。因此，术中采取相应的措施，以有效预防术后瘢痕增生已达成共识[3-4]。有研究证实，减张治疗可有效抑制瘢痕增生，避免发生病理性瘢痕[5]。现通过本项小样本前瞻性研究，以初步探讨皮肤减张器在面部黑色素痣切除术中的临床应用价值。

1 材料与方法

1.1一般资料本研究经院伦理委员会审批，患者或家属签署知情同意书。纳入2019-04—2019-09于我院行面部黑色素痣切除术的患者。纳入标准：(1)拟诊为面部黑色素痣，估计手术切除后切口存在不同程度的张力。(2)黑色素痣近期无明显体积增大、颜色改变、糜烂溃疡、出血、出现卫星灶等恶变征象。(3)入院前未采取过其他相关治疗。排除标准：(1)伴严重器质性疾病无法耐受手术者。(2)瘢痕体质者。(3)切口周围皮肤存在皮肤病、感染、缺损者。(4)合并营养不良、糖尿病等可能影响愈合的其他疾病。退出标准：(1)经术后病理检查确诊恶性病变者。(2)未按拟定方案实施手术者(如创面较大需行皮瓣转移及皮片移植者)。依据治疗方案分为皮肤减张器+硅凝胶组(观察组)和单纯硅凝胶组(对照组)。

1.2手术方法距黑色素痣边缘0.2 cm顺皮肤最小张力线方向设计切口并标记。局麻(全麻)下依次切开皮肤、皮下至浅筋膜层。电刀于浅筋膜层表面完整切除肿物，送常规病理检查。向切口两侧潜行游离筋膜组织瓣，切除多余脂肪组织，充分止血。可吸收线(5-0)间断垂直褥式缝合浅筋膜层及真皮深层，PDSⅡ线(6-0)间断缝合皮肤。观察组：酒精擦净切口两侧皮肤，根据手术切口长度，将皮肤减张器剪至相应大小，平展、对称粘贴于切口两侧。拉紧锁扣，向内收紧3～5 mm。如切口弧度较大或成角，可采取分段粘贴的方法。无菌辅料加压包扎。减张器连续使用3个月以上。缝线拆除后第3 天，使用性质温和的肥皂清洁术区皮肤，清水冲净后轻轻拍干。将硅凝胶轻柔薄薄涂抹在术区皮肤上自然干燥。早晚各使用一次。再次涂抹时须将前次药物充分洗净。连续使用6个月以上。对照组：缝线拆除后第3 天开始应用硅凝胶，用法同观察组。

1.3观察指标(1)患者的基线资料和手术相关指标(感染、切口裂开、拆线时间、切口愈合情况)。(2)随访6个月时采用温哥华瘢痕评定量表(Vancouver Scar Scores, VSS)评分标准评价手术切口瘢痕效果(分值越高提示瘢痕越严重)。采用问卷调查法统计患者的满意度。满分100分,≥90分为非常满意,70～89分为满意，<70分为不满意。

2 结果

2.1患者的基线资料研究周期内共纳入符合标准的50例患者，每组25例。2组患者的性别、年龄、住院时间差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组患者的基线资料比较

2.2疗效50例患者均未发生感染、切口裂开等并发症。观察组减张器佩戴时间为(3.02±0.74)个月，其中4例因减张器脱落、1例因过敏未坚持使用3个月。观察组的拆线时间、切口愈合情况，以及术后6个月时的VSS评分和满意度，均显著优于对照组。差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 2组疗效比较

3 讨论

瘢痕是各种创伤所引起的正常皮肤组织外观形态和组织病理学不规则改变的统称[6]。机体受到创伤后，胶原纤维分泌的动态平衡被破坏，合成增多，降解减少，从而产生瘢痕。其发病原因复杂，遗传因素、手术、张力等均可以引起。整形外科手术涵盖范围较广，但均存在不同程度的张力性切口。研究证实，局部张力增加会刺激瘢痕血管生成和纤维组织增生，减少细胞凋亡，从而更易产生增生性瘢痕[7]，且瘢痕宽度与封闭切口所需力度的大小呈正相关[8-9]。对于张力较高的胸肩部等手术切口，甚至可形成瘢痕疙瘩。因此，有效的减张治疗已成为整形外科医师关注的重点。

研究表明，与人类皮肤张力线(Langer线)平行的切口张力较小[10]。垂直于皮肤松弛线切口的张力是平行于皮肤松弛线切口张力的3倍[11]。但在临床实践中发现，Langer线与皮肤的皱褶和皮肤最小张力线常不一致，沿皮肤最小张力线的切口，形成的瘢痕更为纤细[12]。因此，本研究中均以平行于最小张力线方向设计切口。其特点为：(1)向切口两侧潜行游离筋膜组织瓣，可增加切缘活动度；切除多余皮下脂肪，可降低切口缝闭时的张力。(2)间断垂直褥式缝合浅筋膜层及真皮深层，外观如“倒梯形”，轻度外翻；包含较多真皮及皮下组织，有效将切口张力分散至周围皮肤中。可减小缝合张力，促进切口愈合。线结位于浅筋膜深面，可降低感染、切口裂开等风险，有助于减少瘢痕形成。(3)6-0 PDSⅡ线更细更柔软，容易打结，操作更方便；平滑穿过组织，组织反应较小，可提供更长时间支持，可降低缝线瘢痕的形成。

充分的皮下减张缝合可在一定程度上抑制瘢痕增生和增宽[13]，但随着缝线拆除和可吸收线被降解、吸收，减张作用逐渐下降，而切口持续存在的张力引起瘢痕内胶原分泌和纤维增生，诱导病理性瘢痕发生；同时通过多种信号通路的作用引起胶原酶及多种生长因子的释放，促进病理性瘢痕的生长[14]。Aarabi等[15]在小鼠背部皮肤模拟了人类皮肤的张力环境，形成了增生性瘢痕，类似于人类瘢痕，并能维持6个月以上。因此，术后有效的持续减张是必不可少的。本研究中，观察组拆线时间早于对照组，切口甲级愈合率高于对照组；术后6个月时的VSS评分和患者满意度优于对照组。分析其主要原因在于：(1)皮肤减张器通过将切口的张力转移至切口外的正常皮肤上，有效减少切口两侧张力，不但减轻患者的疼痛，而且有利于切口愈合。(2)缩短拆线时间，降低线结反应，在一定程度上也减轻了瘢痕增生。(3)通过在皮肤层面均匀、持久的减张，有效弥补了表皮层和真皮层的皮肤张力问题，有效阻断张力因素诱导瘢痕形成和抑制瘢痕增生。

陈立彬等[11]在增生性瘢痕切除术后使用皮肤减张器，在一定程度上抑制了瘢痕增生，缩小了瘢痕宽度。何永强[16]建议术后早期持续佩戴减张器可显著缩窄瘢痕宽度，愈合后连续使用6个月有明显减轻瘢痕增生的作用[17]。为更好保证减张效果，我们建议连续使用3个月以上，且每个月更换一次。本研究均给予硅凝胶外用，在软化瘢痕基础上，可减轻瘙痒、疼痛等症状。

减张器是近年来出现的一种新技术，最早应用于妇科、心外科、骨科[18-19]等手术切口的封闭。可有效缩短缝闭时间、促进切口愈合。目前已成为整形外科预防瘢痕增宽和瘢痕疙瘩切除术后复发的常规手段[20]。联合拉力胶用于小儿外伤创面的闭合，不仅可减轻线结反应，降低对瘢痕影响，还可降低手术过程对患儿的心理影响。有研究指出，结合皮肤的机械蠕变和应力松弛特性[21-22]，术前通过减张器牵引病变周围正常皮肤，使其无创、快速扩张，使相对较大的缺损可以一期封闭，降低闭合张力；术中结合减张缝合技术，适宜的缝合材料，亦可减小缝合张力，促进切口愈合；术后连续使用减张器3个月以上，可降低术后张力对瘢痕的影响。既可替代皮肤扩张器进行巨大的先天性痣切除、瘢痕修复等的术前治疗，无创便捷；对于部分体表肿瘤的治疗，又避免了分次切除、植皮或皮瓣转移的需要。此外，对于植皮手术，术前通过减张器牵引供皮区，可提供皮肤增量，减轻供皮区损伤。

综上所述，皮肤减张器用于面部黑色素痣切除术中，可减少局部张力，具有促进切口愈合、抑制瘢痕增生等优势。但仍需大样本前瞻性随机对照研究予以证实。