伴有原发性空泡蝶鞍综合征的自发性脑脊液鼻漏患者临床诊疗分析

张栋韬 朱旭强 吴力新 闫东明

郑州大学第一附属医院神经外科 郑州 450052

脑脊液鼻漏是指脑脊液经破裂或缺损的蛛网膜、硬脑膜和颅底骨板流入鼻腔或鼻窦，再经前鼻孔或鼻咽部流出，可引起脑膜炎反复发作。根据病因可分为创伤性、自发性和肿瘤性[1]。自发性脑脊液漏较为罕见，其原因尚不完全清楚，多数学者认为与先天性颞骨、颅底及硬脑膜畸形、缺损有关[2]。空泡蝶鞍综合征(empty sella syndmme，ESS)是指蝶鞍被脑脊液所占据，致蝶鞍扩大、垂体受压缩小、临床出现占位症状，以及内分泌改变的一组症候群。其中非手术或放射治疗引起的，无明显诱因可寻者称为原发性ESS。患者常可伴发头痛、视力障碍、尿崩症、内分泌功能紊乱等多种不同的临床表现[3]。ESS患者的影像学检查多提示有颅底骨质菲薄甚至缺失，有增加其罹患自发性脑脊液鼻漏的风险，因伴有ESS的自发性脑脊液鼻漏病例较为罕见，较多为个案报道。本研究意在探讨伴有ESS的自发性脑脊液鼻漏患者在诊疗中的经验，以提高对于此类患者的诊疗认知。郑州大学第一附属医院神经外科2010-01—2019-01经影像学证实的伴有原发性ESS的自发性脑脊液鼻漏患者共41例，经综合治疗均取得良好疗效。现对其临床资料和疗效进行回顾性分析报道如下。

1 材料与方法

1.1一般资料男10例，女31例，年龄(42.10±6.52)岁。入院前发生脑脊液鼻漏时间3 d～1 a。12例(29.3%)患有高血压，患病时间1～20 a，规律服药，血压控制可,余患者无合并症。入院主诉中，有15例(36.6%)首发症状为感冒后突发鼻腔间断流青涕，25例(60.1%)无明显诱因出现鼻腔流涕症状，2例(4.9%)患者为打喷嚏后突发。均有改变体位后脑脊液鼻漏加重的表现，其中无明显不适者27例(65.9%)，出现单纯性头痛症状者11例(26.8%)，头痛伴头晕症状2例(4.9%)，单纯性头晕2例(4.9%)。排除有头部手术及外伤史、以及头部放疗史及颅底存在原发及继发性肿瘤性占位病变[4]。所有患者入院后均行鼻腔分泌物生化常规及细菌培养检查、颅底CT薄层扫描及MR重T2仰卧位和俯卧位平扫及MR 3D-CISS序列检查，以明确漏口位置；术前均行全套垂体激素及电解质检查。

1.2手术方法3例(7.3%)行开颅修补术，38例(92.7%)行神经内镜修补术。根据脑脊液流动方向追踪查找漏口，自发性脑脊液鼻漏一般病程较长，漏口周围由于长时间被浸润，明显苍白水肿，甚至有新生肉芽组织，在脑脊液停止渗出的情况下漏口为小息肉状，为辨识漏口提供了帮助[1,5-6]。根据漏口的位置选择手术入路：(1)漏口位于单侧筛板者，采用单侧经筛窦入路；若漏口波及双侧筛板或位于中线，选择双侧经筛窦入路。(2)漏口位于蝶骨平台、鞍结节或鞍底者，以经鼻中隔旁经蝶窦入路打开蝶窦，根据需要打开后组筛窦。(3)漏口位于额窦后壁且缺损较大时采用开颅修补术[7-8]。此类患者颅底骨质较为菲薄甚至缺如，在确定漏口时应尽可能探查至缺损的硬膜层，并探查硬膜周围最少2 mm的区域，为修补材料的贴敷及肉芽组织的生成提供较为理想的环境。多层复合重建是内镜经鼻颅底外科手术重建颅底的基本原则，合理的选用包括鼻甲移植物，大腿肌筋膜、肌肉及脂肪组织在内的修补材料[4,6]。

1.3随访所有患者术后5 d内每天监测尿量变化，术后1周、1个月、3个月、6个月和每年行内分泌及电解质检查，术后1周、3个月和每年行MR重T2仰卧位和俯卧位平扫检查。

图1 伴有空泡蝶鞍的脑脊液鼻漏，漏口位于右侧筛窦 图2 漏口位于右侧蝶窦顶壁

2 结果

2.1疗效一次性修补成功37例(90.2%)，均为单一漏口。其中，开颅手术3例(100.0%)的漏口位于额窦后壁，神经内镜手术34例(89.5 %)的漏口位于筛板 13例(38.2%)、筛顶 11例(32.5%)。住院时间为8～18 d。

2.2随访情况随访22～112个月。4例(9.8%)患者复发，均为位于筛板的单一漏口，反复发生鼻漏，最多修补次数为4次。发生脑膜炎12例(29.3%)，累计发生14次。5例(12.2%)以高热伴昏迷就诊。8例(19.5%)术后出现顽固性低钾血症。3例(7.3%)术后出现尿崩症状。1例(2.4%)出现第一对脑神经损伤。对于伴有颅内感染的患者，行脑脊液鼻漏修补术和采用敏感抗生素治疗后，均得以控制。

3 讨论

原发性ESS的病因至今不明，可能与先天性鞍膈不完整或缺损、鞍区蛛网膜粘连、脑脊液压力长期作用、内分泌因素、垂体病变或鞍内非肿瘤性囊肿等有关[3]。据报道，ESS的发生率为 8%～35.5%，多见于女性，尤以中年以上较胖的经产妇为多。多数学者认为，由于垂体柄受压导致垂体功能障碍，而产生一系列垂体功能低下的临床症状[9]，极少数患者会出现自发性脑脊液鼻漏症状。而自发性脑脊液鼻漏具体的病因不明，多数学者认为与先天性颞骨、颅底及硬脑膜畸形和缺损有关。

对于伴有原发性ESS的自发性脑脊液鼻漏患者，在探查时，除颅底骨质缺损处和漏口所在位置并不完全契合，以及漏口周围往往伴有炎性增生组织，给寻找准确的漏口造成一定的阻碍外[7,10]，术后还因垂体柄受压的可能，更容易发生因垂体功能低下导致的电解质代谢紊乱，以及垂体后叶素释放相对不足造成的尿崩症[11]。本研究中，有8例(19.5%)患者术后出现顽固性低钾血症，3例(7.3%)患者术后出现尿崩症状。ColaoA等[12]的研究结果显示，术后可发生生长激素缺乏症(GHD(59.57%)、中枢甲状腺功能减退(37.23%)、性腺机能减退(34.04%)，以及中枢肾上腺功能减退 (25.53%)。国内有关报道结果显示，术后可出现高泌乳素血症(10%～37.5%)、生长激素缺乏症(30%～60%)、低促性腺激素型性腺功能减退(6% ～11%)、继发甲状腺功能减退(1%～2%)、继发性肾上腺皮质功能减退(1%～2%)、尿崩症(1% )、全垂体功能减退(1%～2%)。因此，对于伴有ESS的自发性脑脊液鼻漏患者，术前及术后应该更加密切关注电解质及尿量变化，积极应对电解质代谢紊乱。