小儿阑尾周围脓肿腹腔镜阑尾切除术时机初步探讨

蔡宝 徐冰

安徽医科大学附属安庆医院小儿外科 安庆 246003

阑尾炎是小儿外科的常见急腹症，由于小儿生理特点导致阑尾周围脓肿的发病率较高，有研究显示，小儿阑尾炎中有4%～10%为阑尾周围脓肿[1]。小儿阑尾周围脓肿的传统治疗方法是先行抗感染治疗， 3个月后再行阑尾切除术[2]。近年来，随着腹腔镜技术的发展，亦有报道称感染控制后4周即可行腹腔镜阑尾切除术(laparoscopic appendectomy，LA)[3]，但对手术指征都有一定要求，并不适合所有阑尾周围脓肿患儿。基于此，我们开展了本项小样本研究，以初步探讨小儿阑尾周围脓肿LA的时机。

1 资料与方法

1.1一般资料本研究经我院伦理委员会审批(安庆市立医院医学伦审〔2019〕第11号)，纳入2019-01—2020-06于我院行LA的阑尾周围脓肿患儿。纳入标准：(1)均有腹痛及发热症状，均经超声及CT证实有右下腹炎性肿块。术后均经病理证实为急性化脓性或坏疽性阑尾炎。(2)病程≤14 d，一般情况尚可。(3)患儿家属均签署知情同意书，均由同一组医生实施LA。排除标准：(1)存在严重心、肺、肝等脏器功能障碍。(2)合并完全性肠梗阻,腹胀严重者。(3)有弥漫性腹膜炎及感染性休克者。依据手术时机不同分为一期手术组(入院后1周内施术)和延迟手术组(感染控制后1～3个月内施术)。

1.2方法[4]气管插管或喉罩全麻, 患儿平卧，常规消毒、铺巾。采用常规三孔法(脐部5 mm切口为观察孔，左下腹及耻骨联合上5 mm切口为操作孔)，气腹压力10 mmHg(1 mmHg =0.133 kPa)。探查确定诊断，吸尽腹腔脓液。改头低足高、右侧抬高体位。穿刺吸尽脓液做细菌培养及药敏实验。注意将阑尾穿孔处脱出的粪石放置于标本袋内，或应用吸引器吸出。丝线结扎阑尾系膜血管，系膜炎症水肿明显时，可贴近阑尾壁以吸收夹夹闭后电凝离断。阑尾根部4号丝线单重结扎后于远端电凝切断，若根部炎症水肿明显，不宜打结过紧，以免造成根部撕裂。若阑尾近根部穿孔或手术操作中根部断裂，无法结扎，采取3-0可吸收线内翻缝合关闭阑尾断端，不常规做荷包缝合包埋。阑尾置于标本袋内自耻骨上切口取出。温生理盐水冲洗腹腔，留置盆底引流管，自左下腹穿刺孔引出固定。一期手术组：术前抗感染治疗及常规补液，待术前准备就绪、患儿一般情况好转、体温控制在38.5℃以下，在入院后1周内行LA。延迟手术组：经抗感染治疗出院，于出院后1～3个月内再次入院行LA，术中无须放置腹腔引流管。

1.3观察指标统计2组患儿住院时间、住院费用；观察和记录2组患儿手术时间、术中出血、手术并发症发生率(中转开腹、切口感染、腹腔残余感染、粘连性肠梗阻)。

2 结果

2.1患儿的基线资料研究周期内共纳入符合标准的患儿52例，2组患儿的基线资料差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组患儿的基线资料比较

2.2住院时间等指标除一期手术组1例中转开腹手术外，2组均成功完成手术。一期手术组的住院时间、住院费用低于延迟手术组，手术时间、术中出血量长(多)于延迟手术组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。2组并发症发生率差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表2 2组患儿住院时间等指标比较

表3 2组患儿并发症发生率比较

3 讨论

由于大网膜发育不全，不能起到足够的防御作用，加之患儿不能准确表达病史，故小儿急性阑尾炎诊断困难，病情发展快，发病6～12 h 即可化脓穿孔而引起弥漫性腹膜炎或局部包裹形成阑尾周围脓肿[5]。对于小儿阑尾周围脓肿，目前临床上普遍采取的治疗方案为抗感染治疗后于间歇期行LA。Mima K[6]等报道阑尾周围脓肿抗感染治疗痊愈后8～12周行阑尾切除术。Bahram MA[7]等建议行LA的时间为4～6周。国内未德成[3]等报道小儿阑尾周围脓肿经正规治疗感染控制后1个月，便可行LA。李志飞等[8]研究显示，阑尾周围脓肿于成功保守治疗后不同间歇期行LA对治疗效果及预后无明显差异。近年来，一期LA治疗小儿阑尾周围脓肿亦屡见报道[9-11]。陈瑜峰等[12]研究显示，腹腔镜治疗小儿阑尾周围脓肿安全、可行。Goutaro Katsuno等[13]指出，阑尾周围脓肿并不是LA的禁忌证，但可能会增加严重手术并发症的发生率。

小儿阑尾周围脓肿大部分存在阑尾粪石，抗感染治疗痊愈后，容易在短期内复发，增加患儿的痛苦[14]。本研究延迟手术组中有6例患儿因抗感染治疗后1个月再次出现阑尾炎，急诊入院行LA，其中有4例存在阑尾腔内粪石。对于部分脓肿内毒素侵袭力较强的患儿，保守治疗可造成炎症扩散，导致机体的严重消耗，进而引发多脏器功能衰竭，甚至危及生命[15]。张艳等[9]认为，对于患阑尾周围脓肿的女童，炎症多可波及右侧附件区域，引起卵巢炎症、输卵管粘连，建议早期手术治疗。本研究中23例女童有15例脓肿波及右侧附件，另有1例炎症累及双侧附件，且延迟手术组中阑尾与附件粘连较为致密。因此，一期LA治疗小儿阑尾周围脓肿具有很高的临床价值。Horvath P等[16]认为，LA治疗小儿阑尾周围脓肿具有安全、损伤小、术后并发症少、恢复快等优点。本研究一期手术组有1例因病程较长，脓肿包裹致密，分离过程中致末端回肠穿孔，界限不清，从而行中转开腹手术；1例因脓肿巨大，大网膜炎症肥厚明显，术中未切除，术后腹腔引流管引流不畅导致腹腔残余感染，经加强抗感染治疗后痊愈。一期及延迟手术组术后各有1例粘连性肠梗阻，均为术后早期出现，考虑为炎性肠梗阻，均经对症处理后缓解，术后随访2～19个月，均恢复良好。

本研究结果显示，一期LA治疗小儿阑尾周围脓肿，可缩短住院时间，降低住院费用，并且不增加并发症发生率。虽增加了手术时间及术中出血量，但并不影响疗效，仍可使患儿获益，值得在有条件的医疗机构逐步推广。本研究因样本量有限，且术后随访时间较短，有待日后进一步研究完善。