医护人员对卒中后认知障碍知信行的现状调查及影响因素

刘杨杨 周宏珍 廖生武 胡瑞丹 侯佳坤 李牧玲 白雪洁

1南方医科大学南方医院（广州510515）；2南方医科大学护理学院（广州510515）

卒中后认知障碍（post⁃stroke cognitive impair⁃ment，PSCI）是血管性认知障碍常见的亚型之一［1］，包括由脑卒中引起的各种类型和不同程度的一系列认知功能损害综合征。PSCI 的发生会明显降低患者的生存质量［2］，早期认知筛查和干预对卒中患者的康复治疗及预后非常重要［3］。国内外指南提出医护人员应尽早干预PSCI［4-5］，然而现有研究表明医护人员较少关注甚至忽视了卒中患者的记忆和认知能力［6-7］。目前仍未见报道医护人员对PSCI 的认知和干预现状，为弥补这一研究空白，本研究以医护人员为研究对象，旨在调查其对PSCI的知识、信念和干预现况并探讨影响因素，为制定卒中后认知障碍管理的医护人员培训方案提供可参考的理论依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象根据Kendall 的样本量估算原则，样本量可取变量数的5 ～10 倍［8］，本研究样本量在取问卷条目数6 倍的基础上增加20%的脱落样本，需样本量至少为330 例。采用整群抽样选取了广州市2 所三级甲等医院内的医护人员作为研究对象。纳入标准：（1）在职注册的医生和护士；（2）从事临床医疗护理工作，所在科室收治卒中患者或有卒中病史者；（3）自愿参与本研究。排除标准：（1）实习及进修者；（2）近1年内因其他原因不在岗时间超过3 个月者；（3）来自其他科室的轮转或人力支援者。

1.2 调查工具

1.2.1 一般资料调查问卷包括研究对象的一般人口统计学资料，如性别、年龄、学历、职业、职称、工作年限、工作科室、职业满意度、是否有神经心理学评估资质、参加PSCI 培训情况和PSCI 培训需求11 项内容，另有一开放式问答题收集研究对象参与过PSCI 知识培训的培训形式。

1.2.2 医护人员卒中后认知障碍知信行调查问卷课题组借鉴知⁃信⁃行（Knowledge⁃Attitude⁃Prac⁃tice，KAP）理论模式，在文献调研及严格参考指南［5，9］和专家共识［10-11］的基础上自行编制医护人员卒中后认知障碍知信行问卷，问卷调查内容围绕卒中后认知障碍的基本知识、早期筛查、预防及综合干预等方面，经过两轮专家函询确定问卷各条目及语言表述，最终形成共3 个维度44 个条目的知信行问卷，包括知识维度17 个条目、信念维度12 个条目及行为维度15 个条目。所有条目采用Likert 5 级评分法，从“非常不熟悉至非常熟悉”、“完全不同意至完全同意”及“从来没有至总是”，依次计1 ～5 分。问卷总分44 ～220 分，得分越高，医护人员对卒中后认知障碍的知信行水平越高。根据条目的得分率评价知信行水平：问卷条目得分率=（该条目实际得分/可能得最高分）×100%。正式调查前，问卷经过信效度检验得总问卷Cron⁃bach′s α系数为0.951，各维度的Cronbach′s α系数分别是0.877、0.957、0.874，问卷具有较好的信效度，可用于调查。

1.3 调查方法采用电子问卷收集资料，借助问卷星平台生成链接及二维码。调查前取得医院和科室负责人的同意及配合，逐级发放问卷链接或二维码。发放问卷时详细说明本次调查纳入的研究对象、调查目的、填写注意事项，强调知情同意及匿名填写原则。所有题目设为必答题，一台设备仅可作答一次。于2020年4-5月开放平台，回收问卷共798 份，将所有条目答案皆为相同选项的问卷视作无效问卷剔除后，剩余有效问卷为780 份，有效率97.7%。

1.4 统计学方法使用统计分析软件SPSS 20.0进行数据分析，计量资料采用均数±标准差进行统计描述，计数资料用例数、百分比表示；两组及多组资料比较分别采用独立样本t检验和单因素方差分析；多因素分析采用多元线性逐步回归。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 医护人员参加卒中后认知障碍知识培训情况及知信行现状350名医护人员（44.90%）接受过卒中后认知障碍的知识教育，反馈的学习途径主要有：学术会议讲座（74.89%）、杂志期刊（45.25%）、在校学习（42.76%）、工作经验积累（41.05%）和同事之间交流（30.21%）。780 名医护人员PSCI 知识、信念、行为和总问卷得分分别为（50.95 ± 12.994）分、（49.95 ± 7.687）分、（49.19 ± 13.292）分和（153.39 ±27.416）分。知信行三个维度和总问卷平均得分率分别为60.45%、83.34%、65.83%和68.53%。各维度得分率最低的3 个条目见表1。

表1 知识、信念、行为维度得分率最低的3 个条目Tab.1 The three items with the lowest score of knowledge，belief and behavior dimensions

2.2 不同特征的医护人员卒中后认知障碍知信行得分比较以医护人员的一般资料为自变量，分析不同特征医护人员PSCI 知信行总分的组间差异，不同性别、年龄的医护人员知信行总分无统计学差异，研究对象一般人口统计学资料及知信行得分分析结果见表2。

表2 医护人员一般人口统计学资料及卒中后认知障碍知信行得分比较（n=780）Tab.2 Demographic information of medical staff and comparison of KAP scores（n=780）

2.3 医护人员卒中后认知障碍知信行多因素分析以知信行问卷总分为因变量，进行多元逐步回归分析，α入= 0.05，α出=0.10。自变量赋值见表3，分析结果见表4。

3 讨论

3.1 医护人员的PSCI 知识和行为水平有待提高本研究结果显示医护人员的PSCI 知识得分率为60.45%，处于中等水平。医护人员对PSCI 的知晓率低于ALMALKI 等［12］的研究结果，其原因可能为本研究的调查对象仅为医生和护士而不是包括物理康复治疗师和营养师等多学科的医务人员。本次调查结果发现不到半数（44.90%）的医护人员接触过PSCI 的相关知识，获得神经心理学评估资质的医生和护士分别占7.7%和6.5%，说明PSCI 相关知识的普及度不高且专门从事认知康复治疗及护理的医护人员较少［13］。分析其原因，目前国内外针对PSCI的诊断和管理规范尚未形成独立体系［14］，相关指南和共识仍需要进一步统一标准［15］，缺乏指导医护人员学习及掌握的理论与实践方案。

本次调查中医护人员的PSCI 信念得分率为83.34%，处于较高水平，说明医护人员对为卒中患者提供早期认知筛查和认知干预持有较积极的信念，这与KEOGH 等［16］的调查结果一致。信念维度中得分率最低的条目为“PSCI 加重了患者的残疾情况”，这提示医护人员对PSCI 的重视不足，KAP理论认为知识和信息是产生积极态度和正确信念的基础，因此医护人员对PSCI 重视程度的提高取决于相关知识的积累。

表3 自变量赋值表Tab.3 Assign independent variable table

医护人员PSCI 相关行为得分率为65.83%，处于中等水平。综合分析行为维度和知识维度中得分率最低的两个条目“卒中患者在院时运用认知功能评估工具对患者进行筛查”、“PSCI 最常用的初筛工具”可以得知医护人员对PSCI 的筛查知识欠缺，尽管对PSCI 进行筛查持有积极信念，但付诸行动的医护人员仍较少。分析其原因主要有三个：首先，在急性医疗期，医疗和护理的重点是直接威胁患者生命安全的健康问题，认知障碍被认为处于次优先级［17］，并且在这一时期多数患者因病情影响无法配合医护人员进行认知功能测试；第二，医护人员通常以评估躯体功能障碍来预测患者卒中后的功能结果，为了使患者尽早回归家庭与社会，肢体功能康复成为首要的康复目标，因此认知损伤往往被家属及医护人员忽视［18］；第三，医护人员对PSCI 筛查知识不足［19］，导致未能感知早期筛查给患者带来的益处。

表4 卒中后认知障碍知信行多元逐步回归分析结果Tab.4 Results of multivariate stepwise regression analysis on KAP of medical staff toward PSCI

本研究结果显示，参加PSCI 知识培训情况、PSCI 培训需求、职业满意度、工作科室、职业是医护人员对卒中后认知障碍知信行水平的影响因素。参加过相关知识培训、有培训需求、职业满意度高、神经康复科室的医护人员知信行得分较高，医生的知信行得分较护士高。有研究指出通过培训可以提高医护人员的学习态度和实践水平［20-21］，因此参加过PSCI 相关知识培训的医护人员的知信行水平较高。有培训需求的医护人员知信行水平较高与自身追求专业能力的提升而更愿意学习行业内的新理念、新知识有关。职业满意度低的医护人员知信行得分较低，这与医生和护士较其他职业更容易发生职业倦怠而导致职业满意度降低［22］，从而不愿意花费更多时间学习新知识和新技能有关。因卒中患者多集中于神经内科、神经外科和康复科，这些科室的医护人员接触卒中患者时间长，积累的临床经验丰富，因此知信行水平较高。护士相比医生更容易发生职业倦怠，且在继续教育方面获得的支持度较低［23］，导致护士的知信行水平较低。

3.2 开展继续教育的必要性通过本次调查结果可知医护人员对PSCI 的干预水平仍需提高，有研究指出PSCI 患者需要医护人员尽早地干预，前提是医护人员获得足够的教育支持［24］。本次调查中医护人员反馈主要通过学术会议讲座及杂志期刊学习PSCI 的相关知识，建议管理者为医护人员开展以学术会议讲座或文献分享会为主要形式的PSCI 知识培训。为了提升医护人员对PSCI 的识别和干预能力，建议管理者组织跨学科学习小组，鼓励有神经心理学评估资质的医生、康复治疗师或专科护士带领临床医护人员学习PSCI 相关知识和规范，可侧重讲解常用的认知筛查工具并进行认知筛查实践指导，以利于医护人员认知筛查和干预水平的提高。

3.3 重视护理人员在认知康复中的积极作用我国认知障碍专科医生严重短缺，少数大型综合医院开设的记忆门诊也不太可能为日与俱增的认知障碍患者提供足够的诊疗。已有研究表明，护士在识别和干预认知缺陷中起着重要的作用，专科护士可担任脑卒中康复管理工作，但我国专科护士培训存在“重培训、轻使用”现象以至于护士在认知康复工作中的参与度不足。临床护理工作者应该掌握各种非药物干预的认知管理技术。护理工作者在认知筛查、日常干预、建档随访等方面可发挥积极作用，卒中康复需要跨学科团队协作，今后可将研究聚焦如何建立起医生、护士、康复治疗师及心理治疗师等多学科人员协作主导的认知管理流程；如何发挥护理工作者在PSCI 患者管理过程中的能动性也将是一个新的研究方向。

3.4 局限性由于人力和时间的限制，本次研究的调查对象集中在三级甲等医院，有待进一步扩大调查范围；调查对象仅通过自评完成问卷调查，存在报告偏倚，今后可通过PSCI 理论考核、行为观察等客观方法考察医护人员对PSCI 的知识与行为。

综上所述，本研究首次调查了医护人员对PSCI的知信行现况，医护人员对PSCI 的信念较积极，知识和行为水平有待提高。参加PSCI 知识培训、PSCI 培训需求、职业满意度、工作科室和职业影响着医护人员的知信行水平。因此，建议今后为医护人员开展PSCI 相关的知识和技能培训，提高医护人员认知筛查和干预能力，有助于PSCI 患者的早期识别与康复。