劈指总伸肌入路可吸收棒内固定与Kocher入路钢板内固定治疗Mason Ⅲ型桡骨头骨折的疗效比较

韩俊柱 朱勋兵 郭成 张仲传 徐文弟

蚌埠医学院第二附属医院骨科（安徽蚌埠233000）

桡骨头骨折是最常见的肘关节骨折，约占肘部骨折患病率的1/3［1-3］。桡骨头Mason Ⅲ型骨折治疗方法包括桡骨头切除术、桡骨头置换术和切开复位内固定术［1-4］。桡骨头切除术影响肘关节的稳定性及手腕握力［3-5］，桡骨头置换术的远期预后存在假体周围骨溶解、松动、脱位、疼痛性关节炎等问题［6］。良好的切开复位内固定术不仅能够重建桡骨头的完整性，恢复肘关节的稳定性及灵活性，也为Mason Ⅲ型桡骨头骨折的远期预后提供了保障。然而，桡骨头骨折切开复位内固定术有多种可选择的手术入路［7-8］及内固定方式［1-3，9-11］。对于选择何种手术入路及内固定材料的手术效果最佳尚存争议［1-3，7-11］。目前研究主要集中于不同手术入路之间或不同内固定之间的疗效对比，尚缺乏不同入路结合不同内固定方式之间的疗效对比。因此，本文对比分析劈指总伸肌入路可吸收棒内固定与Kocher 入路钢板内固定的疗效，对于Mason Ⅲ型桡骨头骨折最佳治疗方案的选择不仅有必要且具有一定的创新性。

1 资料与方法

1.1 一般资料收集2017年12月至2020年2月蚌埠医学院第二附属医院行手术治疗的桡骨头患者的病历资料。纳入标准：（1）Mason Ⅲ型骨折；（2）无其他骨折脱位或血管、神经损伤；（3）新鲜骨折；（4）选择骨折切开复位内固定术治疗；（5）患者及其家属对诊疗方案及手术方式知情同意。将30 例患者依据手术入路及所选用的内固定材料分为A、B 两组，A 组经劈指总伸肌入路切开复位可吸收棒内固定，B 组经Kocher 入路切开复位微型钢板内固定。A 组15 例，男8 例，女7 例；平均年龄（40.60±12.36）岁。B组15例，男8 例，女7 例；平均年龄（40.67 ± 12.42）岁。两组患者性别比无差异，男∶女均为8∶7，两组患者年龄差异无统计学意义（t=-0.015，P= 0.988）。该研究通过蚌埠医学院第二附属医院伦理委员会批准。

1.2 手术方法A 组：手触辨明患侧指伸肌总腱体表位置，于肱骨外上髁向下沿指总伸肌肌腹中央取长约4 cm 纵切口。于筋膜下劈开指总伸肌，切开关节囊显露桡骨头。清除肘关节内血肿，移位的骨折块及塌陷的关节面可用克氏针撬拨复位及临时固定。游离骨折块在关节腔内复位固定困难，取出后在手术台上将2～3 枚游离的骨折块拼接后用可吸收棒固定成一整块骨折块，以备与关节腔内的远折端进行复位及克氏针临时固定。依据骨折线方向设计好预固定可吸收棒的置入位置及方向，钻孔后置入可吸收棒交叉固定远、近端骨折块，用持棒器推顶可吸收棒至棒头将要突破对侧骨皮质，剪断后用持棒器推顶至棒尾刚埋入同侧骨皮质内。C 型臂透视显示骨折复位良好固定可靠。缝合筋膜及皮肤切口，敷料包扎，石膏托固定2 周。B 组：手触辨明患侧桡骨头位置，以桡骨头外侧为中心取4～6 cm 长切口。经肘肌和尺侧腕伸肌肌肉间隙进入，沿尺外侧副韧带前界切开关节囊显露桡骨头，切开环状韧带显露桡骨颈以备骨折复位后钢板固定。清除关节腔血肿，直视下用纹氏钳及克氏针复位移位的骨折块及塌陷的关节面。将微型钢板放置在桡骨头颈部前外侧，调整好钢板高度，旋转前臂再次调整钢板位置以防上尺桡关节受其撞击，钻孔后置入螺钉固定。C 型臂透视显示骨折复位良好固定可靠。缝合切开的环状韧带及关节囊，缝合筋膜及皮肤切口，敷料包扎，绷带悬吊固定2 周。

1.3 术后处理2 周后去除外固定行肘关节屈伸及前臂旋转功能锻炼。每2 周复查肘关节X 线片以判断骨折愈合时间，待骨折愈合后改为每半年复查X 线片。末次随访时记录肘关节屈伸活动度及前臂旋转活动度，以Broberg⁃Morrey 评分［12］评估肘关节功能。记录术后并发症。

1.4 统计学方法采用SPSS 22.0 统计软件进行分析，所得数据以均数±标准差表示，计量资料采用t检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者随访情况及骨折愈合时间比较30 例患者均获随访，随访时间8～24 个月。术后桡骨头骨折均愈合，A 组骨折愈合时间小于B 组（P＜0.05）。见表1。

2.2 两组患者治疗后患肢活动度及Broberg⁃Mor⁃rey 评分比较末次随访时，两组患侧肘关节屈伸活动度差异无统计学意义（P＞0.05），A组患侧前臂旋转活动度大于B 组（P＜0.05），A 组患侧肘关节Broberg⁃Morrey评分高于B组（P＜0.05）。见表1。

2.3 两组患者手术并发症发生情况比较A组15例无手术并发症发生，B 组15 例出现1 例医源性骨间背神经损伤、1 例肘关节不稳、1 例异位骨化，并发症发生率为20.0%（3/15），A 组手术并发症发生率小于B 组，见表1。

2.4 典型病例A 组典型病例见图1，B 组典型病例见图2。

3 讨论

手术入路常是影响骨折疗效的重要因素，如髌旁外侧入路较髌上入路及髌下入路治疗胫骨骨折手术时间短，膝前疼痛发生率低，并发症少［13］。桡骨头骨折的手术入路包括Kocher 入路、Kaplan入路和劈指总伸肌入路等［7-8，14］。Kocher 入路是桡骨头骨折的常用手术入路，该入路经肘肌和尺侧腕伸肌间隙显露桡骨头，便于显露和修复桡骨头外侧，但对前内侧显露不便，易于造成骨间背神经的牵拉损伤，扩展显露时容易损伤外侧副韧带导致后外侧旋转不稳定，且有较高的骨间背神经损伤风险［7，15-16］。笔者对B 组病例应用Kocher 入路及钢板固定时发现，Kocher 入路对骨折块位于外侧的桡骨头骨折显露及固定较为方便，但对骨折块位于前内侧的桡骨头骨折显露及固定困难，对于这部分病例课题组对此入路进行了扩展。术后1 例出现桡神经损伤经口服甲钴胺治疗3 个月后恢复，1 例出现后外侧旋转不稳定经石膏辅助固定及延迟功能锻炼后稳定性恢复，1 例出现异位骨化。术后分析，桡神经损伤可能是术中显露及复位困难过度牵拉所致，后外侧旋转不稳定可能是术中扩大显露时误伤外侧副韧带所致，异位骨化则可能是扩大显露及钢板固定时创伤较大血肿机化所致，3 例患者的术后功能恢复欠佳与上述并发症的发生不无关系。Kaplan 入路经桡侧腕伸肌和指总伸肌间隙显露桡骨头，较Kocher 入路的术野显露范围更大，对前内侧骨折块也能充分显露，且不需剥离外侧副韧带及尺侧腕伸肌，可更好地保护外侧副韧带，但此切口在桡骨头水平距离骨间背神经很近，损伤骨间背神经的风险较大，仅适用于对局部解剖及此入路非常熟悉的术者［8，16］。鉴于此，课题组未应用此入路。劈指总伸肌入路以桡骨头为中心劈指总伸肌显露桡骨头，较Kocher入路显露更方便，对前内侧显露更直接充分，不易损伤外侧副韧带及骨间背神经［7，17］。课题组对A组病例应用劈指总伸肌入路及可吸收棒内固定时发现，劈开指总伸肌便可显露前方关节囊，切开关节囊即可显露桡骨头，尤其对其前内侧显露更加方便。术后发现本组15 例无并发症发生，这与该入路的创伤小、对外侧副韧带及骨间背神经干扰小不无关系。

表1 两组手术随访资料比较Tab.1 Comparison of follow⁃up data between two groups ±s

表1 两组手术随访资料比较Tab.1 Comparison of follow⁃up data between two groups ±s

组别A 组B 组t 值P 值例数15 15骨折愈合时间（周）7.067±1.280 9.467±1.598-4.541＜0.001肘关节屈伸活动度135.200±5.722 134.667±7.228 0.224 0.824前臂旋转活动度166.733±4.818 138.333±9.386 10.426＜0.001 Broberg⁃Morrey 评分96.333±3.288 87.333±5.627 5.348＜0.001

图1 A 组典型病例Fig.1 Typical case of group A

图2 B 组典型病例Fig.2 Typical case of group B

内固定也是影响骨折疗效的重要因素，如弹性髓内钉较接骨板固定儿童股骨干骨折更微创、更方便［18］。桡骨头骨折的内固定包括微型钢板、微型螺钉、克氏针、可吸收棒等［1-3，9-11］。克氏针固定经济便利，骨折愈合后可经体外将其拔出。但术后容易出现松动滑脱致骨折再移位，内固定对功能锻炼有一定影响且对皮肤有不良刺激，故现已少用。微型钢板是目前桡骨头骨折最常用的内固定物，固定效果可靠，但也存在不少缺点，如钢板放置时剥离范围广，创伤大，骨间背神经损伤可能性大，钢板须放置在“安全区”，否则会影响前臂旋转功能［3，14，19］。课题组对B 组15 例应用钢板固定体会如下：（1）术中要切开环状韧带并向远端剥离以便置入钢板及安装远端螺钉，这不仅增加了手术创伤而且增加了骨间背神经损伤的风险；（2）对于前内侧的骨折，钢板放置在上尺桡关节周围会影响前臂旋转功能，而放置在安全区，固定的可靠性又会下降；（3）前臂的旋转运动会使钢板对环状韧带产生摩擦刺激。无头加压螺钉等微型螺钉埋头固定无须切开环状韧带，并可在安全区外固定，手术创伤小，不影响前臂的旋转［14，20］，但细小的骨折块因螺钉埋头过程中挤压骨块可致骨块碎裂和移位。可吸收棒材料为聚乳酸，初始强度、弹性模量与皮质骨相当，可用于微型钢板及螺钉无法固定的桡骨头粉碎性骨折，骨折愈后可自行降解吸收［3，10］。课题组对A 组15 例采用可吸收棒固定，术中发现可吸收棒埋头固定不受安全区影响，因直径较细对细小骨块固定较为方便，可通过交叉固定增强固定效果，且可避免非必要的环状韧带切开。将劈指总伸肌入路与可吸收棒内固定结合应用可充分发挥两者优势，显露充分，操作简便，固定可靠。术后分析得出A 组骨折愈合时间小于B 组（P＜0.05），前臂旋转活动度大于B 组（P＜0.05），Broberg⁃Morrey评分高于B组（P＜0.05），术后并发症发生率低于B 组，证实了劈指总伸肌入路可吸收棒内固定治疗Mason Ⅲ型桡骨头骨折较Kocher 入路钢板内固定优势明显。

综上所述，劈指总伸肌入路可吸收棒内固定较Kocher 入路钢板内固定治疗Mason Ⅲ型桡骨头骨折，骨折愈合更快，术后功能恢复更好，并发症发生率更低。