针刺治疗多囊卵巢综合征随机对照试验的国内外文献质量评价

郭小丽，魏微，田津，王亚楠，杨洁，许婧

(成都中医药大学，四川 成都 610075)

多囊卵巢综合征(Polycystic Ovary Syndrome，PCOS)是目前最常见的女性内分泌疾病之一，也是无排卵性不孕最常见的原因，其特征是月经不调，多毛症，囊性痤疮，脂溢性脱发和肥胖[1-2]。流行病学调查结果显示，PCOS在育龄妇女中发病率约为5%～18%[3]。近年来现代医学对本病的研究取得一定的进展，各类西药如二甲双胍、克罗米芬等虽可起到一定的防治作用，但存在高排卵率、低妊娠率及诸多不良反应，导致患者无法耐受。目前已有大量临床研究发现针刺治疗PCOS疗效显著，不良反应少，且其有效性和安全性得到医患双方的普遍认可，并广泛应用于妇科临床[4]。本研究采用国际通用的报告试验综合标准(Consolidated Standards of Reporting of Trials,CONSORT)声明[5]和针刺临床试验中干预措施的国际标准(Standards for Reporting Interventions in Controlled Trials of Acupuncture,STRICTA)指南[6]评价报道质量，以期产生更加科学、客观的高质量PCOS针刺治疗临床证据。

1 资料与方法

1.1 数据来源

计算机检索英文数据库PubMed，中文数据库：中国知网(CNKI)、万方医药期刊数据库(WF)、重庆维普中文科技期刊数据库(VIP)中针刺治疗PCOS的RCT文献。检索时间限定为各数据库建库时间至2020年4月5日，文种限制为中文和英文。

1.2 检索策略

英文文献检索 #1：根据协作网Cochrane提供的随机对照试验(Randomized controlled trial,RCT)的检索策略;#2：根据疾病名称进行主题词检索，英文疾病检索词限定为“Polycystic Ovarian Syndrome” or “Syndrome,Polycystic Ovary” or “Ovary Syndrome,Polycystic” or “Stein-Leventhal Syndrome” or “Syndrome,Stein-Leventhal” or “Sclerocystic Ovarian Degeneration” or “Ovarian Degeneration,Sclerocystic” or “Sclerocystic Ovary Syndrome” or “Polycystic Ovarian Syndrome” or “Ovarian Syndrome,Polycystic” or “Sclerocystic Ovaries” or “Ovary,Sclerocystic” or “Sclerocystic Ovary”;#3：根据干预措施，以“acupuncture” or“acupuncture therapy”or“acusector”or“electroacupuncture”等作为主题词检索；#4： #1AND#2AND#3即为检索结果。

中文文献检索：中文疾病检索词限定为“多囊卵巢综合征”或“PCOS”或“多囊卵巢”或“Polycystic Ovarian Syndrome”与中文干预措施限定为“针刺”(“手针”或“电针”)或“针刺治疗”等。

1.3 文献纳入标准

①所有患者均参照 2003 年欧洲人类生殖与胚胎学协会(European Society of Human Reproduction and Embryolgy,ESHRE)和美国生殖医学协会(American Society for Repro ductive Medicine,ASRM)在鹿特丹联合发起的PCOS研讨会制定的标准做出明确诊断；②针刺治疗PCOS的RCT；③试验组干预措施为单纯针刺(包括耳针、腹针、电针、腕踝针、头针)，不包括针刺联合其他针灸疗法(穴位按压、艾灸、激光针灸、耳穴治疗等)以及针刺联合中药、西药等治疗;对照组为安慰针或阳性对照试验如中药、西药等。

1.4 文献排除标准

①重复发表的文章，不同语种的相同文献纳入中文文献；②回顾性研究和历史性对照研究；③英文文献中RCT的二次分析、Protocol等文献；④综述及 Meta分析类、个案经验报道、动物实验等文献。

2 结果

2.1 文献检索流程及结果

根据上述检索策略，共检索出针刺治疗PCOS文献2 899篇。通过阅读标题、摘要、全文进行筛选。文献筛选流程及结果:(1)检出中英文文献共2 899篇:CNKI:n=694，VIP:n=624，WF：n=1 383,PubMed:n=198;(2)删除重复文献，根据纳入、排除标准以及阅读摘要和全文筛选文献后，最终纳入25篇文献。其中国内文献18篇[13-29，31]，国外文献7篇[7-12,30](见图1)。

图1 文献检索流程图

2.2 CONSORT 声明

按照 CONSORT 声明的25项条目评价25篇中英文RCT文献的报告质量。18篇国内文献均未提及分配隐藏、受试者流程、辅助分析、样本量估计、试验注册、试验方案；在结构化摘要、科学背景和原理的解释、特定目的和假设、受试者的合格标准、统计方法、招募时间和地点、测量指标、资助方面国内外文献报告率均达60%及以上；国内外文献对干预措施、分析的人数、结局和估计、推广性的汇报率均为100%(见表1) 。国外文献对CONSORT 声明汇报的总条目数为20.86远高于国内文献的13.39(见表2)。我们通过对比发现，从总体趋势来看，随着时间的增长，国内文献的CONSORT 声明报告条目在逐年增加(见图2)。

表1 针刺治疗多囊卵巢综合征随机对照试验的国内外文献报告质量 CONSORT评价结果

表2 国内外文献报告CONSORT和STRICTA条目数对比 条

注： CONSORT 2010总条目数=25；STRICTA总条目数=17；RCT：随机对照试验

2.3 STRICTA国际标准

采用STRICTA 国际标准的6项条目评价25篇RCT文献的报告质量。针刺治疗合理性：18篇中文RCT文献中，有9篇提到针刺类型[14-18,21-22,25]，17篇解释了针刺治疗的理由。国外文献有4篇提到针刺类型[7-8,10,30]，未提及治疗发生改变，6篇文献提及针刺治疗的理由[7-11,30]。针刺细节：国内文献18篇均提及穴位名称、针刺激方式，10篇提到插针深度[15,17-20,22-24,26,28]，6篇提到针具类型[14-15,20,22,26,28]，12篇文献提到了针刺反应[13-20,23-24,26,28]，仅有1篇未提及留针时间[22]。7篇国外文献均提及针刺激方式，1篇未提及穴位名称[10]，2篇未提及插针深度、留针时间、针刺反应、针具类型[9,11]，所有国内外文献均未提到插针数目。治疗方案：国内文献只有2篇提及治疗单元数[20,26]，2篇未提及治疗单元频数和持续时间[14,28]，国外文献有3篇未提到治疗单元数[7-8]，1篇完全未提及治疗单元的频数和持续时间[11]。辅助干预措施:国内文献没有1篇文献提及任何辅助干预措施；国外文献也仅有1篇提到治疗场所的相关信息[10]，2篇提及治疗师资历[10，30]。对照干预措施：国内文献均详细描述了对照干预措施，但对对照措施合理性的解释仅有4篇[16,20-22]；国外文献有4篇解释了对照干预措施的合理性[9,11-12,30]，6篇精确描述对照干预措施[7-8,10-12,30](见表3) 。与之前的研究一样，目前的研究也发现STRICTA标准的评分与出版年份相关，从整体趋势来看，报告水平随着时间的推移而提高(见图2)。国内外文献对STRICTA标准汇报条目数不相上下，但在针刺细节方面国内文献优于国外文献。

3 讨论

3.1 样本量

在试验开始前进行样本量的估算是非常重要的，既可以有效避免样本量过大造成的不必要浪费，还能避免样本量过小出现的假阴性结果，这也是实验设计严谨性的重要体现。可见合适的样本量对随机对照试验的重要性。而国内文献均未报道对样本量的估计；国外文献的报道率也仅达40%。国外文献有一篇提到采用血清总睾酮评估的标准差及早期研究经验和脱失率来确定样本量；一篇提到根据多囊卵巢综合征患者从基线到治疗结束期间12小时LH(促黄体生成素)脉冲频率的变化来确定样本量。研究者[9,11,30]明确提到每个研究组的最终目标样本量、组间差异、可能的脱落率以及总纳入样本量，但未提到具体计算公式。可见国外文献虽对样本量有报道，但还不够规范；国内外文献对样本量估算的重视度都存在不足，今后我们在试验设计时都应考虑到样本量的问题。

表3 针刺治疗多囊卵巢综合征随机对照试验的国内外报告质量 STRICTA 评价结果

3.2 随机化和分配隐藏

国内文献原作者虽然都在文中提到“随机”，但有43.75% 的文章仅仅提到了“随机”二字，但未具体描述随机序列如何实现；有56.25% 的文章描述随机序列产生的方法，却是假随机(如按就诊、入院先后时间顺序、按出生日期进行随机)。而国外文献对随机序列产生方法的汇报率达100%，并对随机化方法做了具体阐述，如使用计算机、信封、随机数生成器将受试者按年龄或肥胖与否分层等方式。国内文献均未汇报分配隐藏，国外文献的汇报率为71.42%。为了保证年龄和身体质量指数(BMI)在每个研究小组中所占的比例相等，随机化过程中按这些变量进行分层。在每一层中，计算机生成的随机分组使用5个排列块进行，并隐藏起来，直到分配干预措施分配隐藏是不可或缺的，随机对照试验应该包括分配隐藏，这是避免选择偏倚的重要一步[6]。不明确或不充分的分配隐蔽往往高估干预措施的效果[32]。此外，CONSORT评价也需要区分参与序列生成的个体分配对参与分配的人员的隐瞒，保证完美随机分配的干预措施[33]。

3.3 盲法

“盲法”指的是对参与试验的人隐瞒有关所分配干预措施的信息，是防止偏倚的重要保障。研究者如果无法做到盲法，可能导致试验参与人受已有知识的影响，而对一些主观结果无法做出客观判断。针灸由于其本身的特殊性虽然无法做到双盲，但是可以隐瞒统计分析者、指标测量者。国内文献都仅仅只是一笔带过提及“盲法”二字，而未提到具体如何施盲。国外文献一篇提到对参与者、首席研究员、临床研究协调员和生物统计学家都对干预不知情，首席针灸师和治疗参与者的针灸师是唯一知道特定参与者治疗分组的人；一篇提到对调查人员在进行统计分析前施盲。国内文献对盲法的汇报率为16.67%，国外文献的汇报率为57.14%。

3.4 统计分析

统计分析为决策者提供信息咨询监督服务，统计数据能够更精确、更集中、更系统地反映客观实际，且便于阅读、理解和利用。所有文献都具体说明使用的统计程序，中英文文献在报告结果部分时，进一步阐述对组内、组间的数据进行了统计分析，且均提到采用95%的置信区间(本研究未对统计分析的内容及方法进行准确性分析)。国外文献有一篇提到对主要结果采用95%的置信区间；次要结果使用Spearman相关，采用90%的可信区间。主要结果和次要结果使用的统计方法，置信区间以表示真实治疗效果，且对统计分析方法的描述更为详尽。

3.5 结局指标

国内文献18篇中有14篇(77.78%)、国外文献7篇中有4篇(57.14%)将卵泡雌激素(FSH)、黄体生成素(LH)作为结局指标。国内文献有1篇明确了主次结局指标，有62.5%的文献将血清酮水平作为结局指标，有31.25%的文献将体质量、胰岛素抵抗作为结局指标；国外文献有2篇没有对结局指标明确区分，有50%的文献将排卵率作为主要结局指标。

3.6 针刺细节

针刺细节是对针刺操作过程的详细介绍，包括了针具的选择，针刺的穴位、手法、深度、插针数目等内容，对这些细节的详细汇报增加了试验的可重复性，也是对临床试验操作规范与否的一种检验。国内文献的汇报率总体优于国外文献，且在穴位名称、留针时间、针刺反应方面的汇报均不少于65%。说明国内文献在针刺细节方面的描述较国外文献完整。针具类型方面，国内文献对针具的直径和长度做出了说明，但未说明针具的具体生产厂家；国内外文献对插针数目的汇报均为零。可见对针具类型的描述还是存在不完善之处，在今后汇报RCT文献时应更加注意。

3.7 治疗师资历

国内外文献对治疗场所与治疗师资历的汇报均较少,仅有2篇国外文献提到治疗师资历。一篇[30]提及参与试验的两名针灸师分别有24年和11年的针灸临床经验，一篇[10]提及针灸治疗师E. Jedel接受了有关针灸对妇女健康的理论和实践知识的教育和培训(各种各样的风格和针灸技术)，但未说明受教育的程度、年限及临床经验等。我们知道治疗师的资历、治疗场所的规范性直接与治疗效果相关，如果治疗师资历不足，治疗场所不规范，临床试验的治疗效果将无法保证。因此在报道RCT文献时应详尽阐明治疗师的相关教育背景及临床资历，且在开展RCT时，研究者应对治疗师进行规范化培训，以保证干预措施的有效性。这对读者分析试验结果的可靠性起重要作用。

综上所述，本研究根据CONSORT声明和STRICTA标准对国内外针刺治疗PCOS的25篇RCT文献进行评价，结果发现文献质量虽然逐年提高，但仍存在一定的问题。与国外同类RCT横向对比，按照CONSORT声明的标准，国内文献报告质量较国外文献低，尤其在试验设计、试验实施和研究报告方面尚存在不完善之处；而按照STRICTA标准，国内文献在针刺细节方面的汇报优于国外文献。出现上述情况，我想可能与以下几方面的因素有关：(1)国内杂志可能存在审稿不严，对文献质量控制把关不够的问题；(2)投稿人更倾向于投英文SCI的杂志，可能与其审稿周期相对较短，影响力更高有关；(3)投稿人可能对于CONSORT声明和STRICTA评价掌握度不高，或者重视度不够；(4)英文文章普遍对针刺细节方面描述较少，可能与国外期刊杂志版面字数限制、研究者对针刺操作不严谨等有关。双方应互相借鉴，取其之长补己之短，以期提高针刺治疗PCOS的国内外RCT文献的报道质量。

当然，本研究尚存在一些不足：(1)纳入符合标准的文献较少，尤其是国外文献可能存在代表性不够的问题；(2)文献筛选完全通过手工操作，不能完全排除漏检、错检的可能性；(3)本研究仅以CONSORT声明和STRICTA标准的条目通过“是”与“否”对文献质量进行评价，可能不够客观。未来的研究人员应遵循报告临床随机对照试验的基本指南，如PEDro指南、CONSORT评价、STRICTA标准以期提高试验设计的质量、性能水平和临床试验的报告质量。

女性妊娠一直是困扰诸多医家学者的难题，而已有研究发现PCOS是导致女性不孕的主要原因之一。针灸作为一种绿色安全疗法，在妇科临床治疗中得到广泛应用。因此更多更高质量的针灸治疗PCOS 的随机对照研究及文献报道是我们共同努力的方向。本研究尚存在不足，但相信可以为今后的试验研究提供一定的参考及借鉴价值。