甲状腺肿瘤患者中医证候与术后疲劳的关系

宋亚民 陈振欣 庞凤舜 张晓波 陈经宝 林展宏 秦有

1广州中医药大学第二临床医学院（广州510000）；2广东省中医院芳村医院外科（广州510000）

在各种大手术后，患者普遍会出现术后疲劳综合征（POFS），甲状腺手术也不例外。随着快速康复外科理念（FTS）的提出［1］，其工作模式在围手术期得到广泛应用。POFS［2］是指因手术创伤导致患者出现以疲劳、乏力、失眠、紧张、焦虑不安、注意力不集中为主要表现的一组症候群，是患者恢复期的主要并发症之一［3］。中医药疗法对术后疲劳有着独特的疗效，中医的精髓在于辨证论治［4］。本研究对甲状腺肿瘤腔镜手术后出现POFS 的患者进行了中医证候的调查分析，并在术后采集了患者POFS 的相关情况，旨在分析其中医证候和术后疲劳症状之间的关系，为临床辨证诊治和术后快速康复提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料观察对象为2020年4-12月广东省中医院微创外科行腔镜甲状腺手术治疗后出现POFS 的患者，共计201 例，其中男43 例，女158 例，男女比例为1∶3.7；年龄平均（44.75 ± 11.48）岁；BMI 平均（24.44 ± 3.26）kg/m2；病程（经体检发现病灶到本次就诊）平均（2.22 ± 3.36）年；手术时间平均（154 ± 52.93）min；病理类型：甲状腺乳头状癌为101 例（50.25%），其中微小癌28例，滤泡状癌3例（1.5%），髓样癌2 例（1%），结节性甲状腺肿82 例（40.8%），甲状腺腺瘤7 例（3.5%），胶原纤维结节3例（1.5%），亚急性甲状腺炎3 例（1.5%）；手术均为腔镜手术，其中经胸乳入路117例（58.21%），经口腔前庭入路84例（41.79%）；手术方式：单侧腺叶+峡部切除术64 例（31.84%），全甲状腺切除术50 例（24.88%），近全甲状腺切除术81 例（40.30%），单侧腺叶切除+胸骨后甲状腺切除术3 例（1.5%），甲状腺峡部切除术3 例（1.5%）。

1.2 患者纳入、排除和退出标准

1.2.1 纳入标准甲状腺肿瘤行腔镜手术后出现POFS 的患者。

1.2.2 排除标准有心血管、肝、肾、脑、肺等严重内科基础疾病者；有精神疾病或交流障碍者，或有精神病家族史者；资料不全影响信息采集者。

1.2.3 退出标准要求终止参与研究者；手术中转为开放手术者；术后未出现POFS 患者；手术中或手术后出现甲亢危象、大出血等严重并发症者，需要进行二次手术者。

1.3 术后疲劳的评估

1.3.1 视觉模拟尺度（VAS 量表）该量表［5］使用时患者根据自己的主观感受在刻度上标出自己的疲劳程度。

1.3.2 围手术期疲劳测评量表（ICFS 量表）ICFS量表［6］属于多维度疲劳测评量表，可广泛、正确地评价POFS。

1.3.3 生化指标营养指标：血清总蛋白（TP）、血清白蛋白（ALB）、血清前白蛋白（PA）；炎症指标：C⁃反应蛋白（CRP）、肿瘤坏死因子（TNF⁃α）、白介素⁃6（IL⁃6）；免疫指标：IgA、IgG、IgM、补体C3、补体C4、CD3、CD4、CD8。

1.3.4 临床症状术后出现乏力、失眠、注意力不集中、抑郁、焦虑等症状。

1.4 辨证标准参考《现代中医肿瘤学》［7］、《临床中医肿瘤学》［8］等肿瘤学相关专著10 余本，参考王芷乔等［9］、邵嘉锴等［10］研究报告，按照国家标准《中医临床诊疗术语》［11］总结中医临床甲状腺肿瘤常见证型及表现如下：（1）肝郁气滞：颈部瘿肿，质硬，随吞咽上下，活动受限，胸闷，口苦咽干，头晕目眩，情志抑郁，喜叹息，胸胁或少腹胀闷窜痛，妇女乳房胀痛，月经不调，病情随情志波动明显，舌质淡红，苔薄白或微黄，脉弦等。（2）痰瘀互结：颈部憋闷疼痛，或肢体麻木、痿废，口中黏腻或咽中如有异物，吐之不出，咽之不下，胸闷脘痞，咳嗽痰多，或痰中带紫暗血块，月经有血块、色深，舌紫暗或有斑点，苔厚腻，脉弦涩等。（3）气血两亏：神疲乏力，气短懒言，声音嘶哑，纳差，面色淡白或萎黄，头晕目眩，唇甲色淡，心悸失眠，舌淡脉弱等。（4）脾肾阳虚：畏冷肢凉，面色㿠白，腰膝酸软，腹部冷痛，久泄久痢，或完谷不化，或浮肿少尿，舌淡胖，苔白滑，脉沉迟无力等。

1.5 临床资料收集制定《甲状腺肿瘤患者中医证候及术后疲劳调查表》。调查表主要包括：人口学特征及病情相关资料，包括个人史、家族史、病程、BMI、病理类型、手术入路、术式、手术时间、平均睡眠时间、VAS 量表、ICFS 量表等；中医四诊信息，并按1.4 进行证型划分；术后出现的POFS 症状；辅助检查资料，包括甲状腺彩超、甲功、营养指标、炎症指标、免疫指标等生化指标。

1.6 统计学方法采用Excel 2016 进行数据录入；采用IBM SPSS 25.0 软件进行统计分析，计数资料以例（%）表示，组间比较采用χ2检验；计量资料以（）表示，采用单因素方差分析（Anova）进行组间比较。采用二分类logistic 回归分析进行变量间相关性分析。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 中医证型分布肝郁气滞71 例（35.32%），痰瘀互结78 例（38.81%），气血两亏24 例（11.94%），脾肾阳虚28 例（13.93%）。不同性别、年龄段和病程的患者中医证型分布情况差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

2.2 不同证型患者的临床指标比较各证型患者的BMI 指数差异无统计学意义（P＞0.05），平均为（24.44±3.26）kg/m2。各证型患者手术时间差异无统计学意义（P＞0.05），平均为（154 ± 52.93）min。术前术后平均睡眠时间分别为（6.49±1.04）、（5.68±1.77）h，各证型患者的术前术后平均睡眠时间差异有统计学意义（P＜0.05），其中肝郁气滞的患者

睡眠时间更少。术后疲劳评价量表VAS 和ICFS各证型术后3 d 评分均高于术前1 d，且证型间差异无统计学意义（P＞0.05），其中术前1 d VAS 量表和ICFS 量表的评分分别为（4.40±1.95）、（59.02±30.02）分，术后3 d VAS 量表和ICFS 量表的评分分别为（6.01±2.03）、（85.6±26.96）分。肝功指标TP、ALB、PA 在术后3 d 的测量值均低于术前1 d测量值，且各证型间差异无统计学意义（P＞0.05）。各炎症指标、免疫指标中IgA、IgG、IgM、补体C3、补体C4、CD3、CD4、CD8 术后3 d 平均值均处于正常值范围且各证型间差异无统计学意义（P＞0.05），术后3 d CRP、TNF⁃α、IL⁃6 各指标均高于正常值，但证型间差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表1 不同性别、年龄和病程患者的证型分布情况Tab.1 Distribution of syndrome types in patients of difference gender，age and course of disease 例（%）

表2 不同证型患者的各临床指标比较Tab.2 Comparison of clinical indexes in patients with different syndrome types ±s

表2 不同证型患者的各临床指标比较Tab.2 Comparison of clinical indexes in patients with different syndrome types ±s

BMI（kg/m2）术前平均睡眠（h）术后平均睡眠（h）术前1 d VAS（分）术后3 d VAS（分）术前1 d ICFS（分）术后3 d ICFS（分）术前TP（g/L）术后3 d TP（g/L）术前ALB（g/L）术后3 d ALB（g/L）术前PA（mg/L）术后3 d PA（mg/L）IgA（g/L）IgG（g/L）IgM（g/L）C3（g/L）C4（g/L）CRP（mg/L）CD3（%）CD4（%）CD8（%）TNF⁃α（pg/mL）IL⁃6（pg/L）手术时间（min）肝郁气滞（n=71）24.12±3.15 6.3±0.87 5.33±1.31 4.54±2.04 6.24±2.08 59.99±32.01 90.52±25.44 74.48±4.63 62.59±4.47 45.65±2.96 38.99±3.56 263.08±46.73 175.59±43.71 2.5±0.83 11.5±1.85 1.2±0.46 1.09±0.2 0.3±0.08 51.98±35.77 76.28±5.19 44.11±6.47 27.24±6.93 10.77±6.67 10.98±8.12 150.03±58.89痰瘀互结（n=78）24.64±3.16 6.82±0.96 6.13±1.74 4.1±1.92 5.72±2.05 58.31±28.53 80.82±27.25 74.53±4.54 62.85±4.39 45.94±3.1 39.85±2.4 268.03±55.31 177.73±45.88 2.55±0.78 11.17±1.68 1.31±0.56 1.1±0.18 0.31±0.07 53.65±26.31 74.03±6.47 44.65±6.94 26.72±6.35 8.94±4.06 9.52±5.91 155.46±47.47气血两亏（n=24）24.46±3.58 6.36±1.24 5.86±1.64 5.18±1.73 6.81±1.91 56.83±27.58 89.71±26.58 75.45±5.2 62.8±5 46.92±3.66 38.33±2.47 262.25±47.4 171.25±49.3 2.78±0.69 10.89±1.67 1.33±0.51 1.06±0.14 0.29±0.08 57.04±23.37 74.26±5.6 42.63±7.12 25.96±7.75 8.15±4.21 11.44±5.78 162.58±55.78脾肾阳虚（n=28）24.64±3.58 6.33±1.23 5.34±2.53 4.19±1.86 5.58±1.98 60.43±32.23 82.93±28.89 73.69±4.74 62.94±4.5 46.2±2.99 39.79±2.67 279.64±45.27 193.5±48.98 2.76±0.83 11.59±1.47 1.35±0.53 1.02±0.16 0.31±0.1 59.57±38.75 74.92±6.44 45.04±7.87 24.19±6.92 10.89±6.04 13.83±10.12 152.64±50.7 F 值0.364 4.439 4.399 2.022 2.639 0.101 1.908 0.613 0.060 1.049 2.333 0.819 1.294 1.287 1.180 0.936 1.532 0.620 0.460 1.921 0.652 1.432 2.541 2.402 0.366 P 值0.779 0.005 0.007 0.112 0.051 0.959 0.129 0.607 0.981 0.372 0.075 0.485 0.278 0.280 0.319 0.424 0.207 0.603 0.711 0.127 0.583 0.235 0.058 0.069 0.778

2.3 患者出现的主要中医症状表现及舌脉分布根据患者的中医症状及舌脉，四诊合参，辨证分型。

2.3.1 中医症状表现出现频率最高的症状为咽中如有异物，吐之不出，咽之不下、口苦咽干、咳嗽痰多等，见表3。

表3 中医症状表现分布表Tab.3 Distribution table of TCM symptoms

2.3.2 舌脉分布201 例患者中，舌色整体以紫暗、红色和淡红为主，舌苔以薄白和白为主，脉象以弦脉为多，见表4。

2.4 不同证型患者术后出现的疲劳症状比较常见的术后疲劳症状中，周身疼痛或术区疼痛、失眠出现频率最高，见表5。分类logistic 回归分析显示甲状腺肿瘤患者中，失眠和焦虑是肝气郁滞型的独立危险因素；周身疼痛或术区疼痛是痰瘀互结型的独立危险因素；神疲乏力和气短懒言是气血两亏型的独立危险因素；嗜睡是脾肾阳虚型的独立危险因素，见表6。

表4 舌脉分布表Tab.4 Distribution table of tongue and pulse

3 讨论

甲状腺肿瘤属于中医“瘿病”“石瘿”“肉瘿”的范畴，其基本病理是气滞痰凝壅结颈前，一般多属实证邪毒为主，而病程迁延日久，气血暗耗，则易形成虚实夹杂之证［12-13］。

表5 甲状腺肿瘤术后患者证型和术后疲劳分布表Tab.5 Distribution of syndrome types and postoperative fatigue of patients with thyroid tumor after operation例（%）

表6 甲状腺肿瘤术后患者证型与术后疲劳症状的logistic回归分析Tab.6 Logistic regression analysis of syndrome types and postoperative fatigue symptoms in patients with thyroid tumor after operation

术后出现的疲劳症状中，以疼痛最为常见，分析发现：（1）术后疼痛和痰瘀互结关系更为密切。人身经脉流行，气血环转，若病邪相加，气行不畅，血运不调，气血不通，则出现疼痛［14］。（2）失眠、焦虑和肝郁气滞显著相关。肝主疏泄能辅助心主神志的功能，疏泄正常，则肝气条达，血气和顺，心神安宁。肝的疏泄功能失调，气机郁滞，心神受扰，神不守舍，则人不得寐［15］。且术前和术后平均睡眠时间显示，肝郁气滞的患者均低于其它证型患者。刘俊等［16］认为，肝胆在焦虑症的发病中起主导作用，肝主疏泄，喜条达而恶焦虑。（3）神疲乏力、气短懒言和气血两亏明显相关。神疲乏力、气短懒言均为气血不足的主要表现［17］，手术后受麻醉和手术打击的影响加之本身的气血不足，故其症状更加明显。（4）嗜睡和脾肾阳虚密切相关。《灵枢》中指出，“阳气盛则瞋目，阴气盛则瞑目。”历代医家普遍认为嗜睡是阳气不足的重要表现［18］。

此次调查研究对患者围手术期辨证治疗和对症处理有着指导意义。针对肝郁气滞的患者，因其更容易出现焦虑状态，故不仅要根据实际情况辨证施治，还可以预防性使用疏肝解郁之药品、针灸调理［19］，或者加强精细化护理［20］等以缓解其焦虑状态，达到中医“治未病”的效果；针对气血两亏的患者，要清楚患者本身即有神疲乏力、气短懒言的倾向，术后要积极给予补气养血以促进其恢复。

综上，本次调查研究对腔镜甲状腺术后POFS患者的中医证型及术后疲劳情况进行分析，初步得出了腔镜甲状腺术后疲劳和中医证型之间的关系，为甲状腺肿瘤术后疲劳患者的中医诊治提供了参考，下一步将探讨不同证型的患者围手术期中医诊疗的具体措施。但是出于证候分型尚无国家和行业标准，地区差异、样本量大小等原因，结果有待进一步验证。