Wang手术治疗漏斗胸应用体会

商宏伟 李超 孙盛斌 娄霞

联勤保障部队第九八三医院心胸外科（天津300142）

漏斗胸是最常见的胸廓畸形，其特征性表现为前胸壁凹陷，从而对心脏、肺等内脏器官产生压迫出现相应症状；异常的外形也易引发患者心理障碍［1］。Nuss 手术作为漏斗胸微创矫治的标准术式，在临床应用超过20年，并经过不断改良，取得了良好效果［2-3］。但是临床实践中，Nuss 手术仍有许多局限性问题难以解决，比如手术年龄限制、术后复发、胸廓发育限制以及手术操作风险特别是心脏损伤风险等［4-6］。2018年，一种全新的漏斗胸微创术式-Wang 手术公开报道［7］。该术式采用完全不同的设计原理，可有效突破Nuss 手术局限性，成为漏斗胸微创治疗新选择。相比于经典的Nuss手术，Wang 手术应用范围和远期效果等都有待于深入广泛研究。本文将分析总结我院心胸外科2018年6月以来实施的28 例漏斗胸Wang 手术治疗效果和应用经验。

1 资料与方法

1.1 一般资料从2018年6月到2020年8月，在我院接诊的漏斗胸患者中，根据具体病情、年龄分层和患方需求，选取了28 例实施Wang 手术。纳入标准分四种情况：（1）初治低龄患儿：共18 例，其中男13 例，女5 例，年龄最小2.1 岁，最大6.5 岁，平均（3.5 ± 1.3）岁；均为前胸壁凹陷畸形，对称型14例，非对称型4 例。（2）Nuss 手术失败病例：共4 例，2 例5 岁患儿，外院行Nuss 手术后分别14 个月和18 个月，畸形无改善，取出原钢板后改行Wang 手术；1 例7 岁患儿，Nuss 术后1年钢板移位，又行第二次Nuss 手术术后1 周，仍矫形不佳，来我院就诊，改行Wang 手术；1 例17 岁男性，Nuss 手术后8月钢板移位，重新矫形固定钢板并加做Wang 手术；（3）心脏手术术后漏斗胸：共5 例，其中2 例先天性室间隔缺损合并漏斗胸，年龄分别为5 岁和8 岁男性；1 例6 岁法洛四联症合并漏斗胸，均在心脏手术同期行Wang 手术畸形矫正；2 例为心脏手术后继发的漏斗胸，年龄分别为15 岁和20 岁男性，心脏手术前胸廓正常，术后逐渐出现前胸壁凹陷，行Wang 手术，其中20 岁的病例加做Nuss 手术，在第三肋间胸骨后放置钢板撑顶以保证手术效果；（4）特殊成人病例1 例：47 岁女性，原为轻度漏斗胸，但因患有“脑脊液鼻漏”反复多次取肋软骨修补治疗，导致肋弓局部缺损和胸骨下段稳定性下降，漏斗胸加重并引起临床症状，经Wang 手术矫正后症状消失。

所有病例术前均行胸部CT检查，显示心脏不同程度压迫，Haller指数范围3.3 ～7.9（平均4.5±0.8）。16 例存在临床症状：主要表现是呼吸急促、胸闷，活动后加重。术前查体心脏听诊有5 例存在杂音，心脏超声8 例存在二尖瓣和三尖瓣轻中度反流（均不包括心脏病患者）；术后复查杂音和反流均消失。

1.2 Wang 手术手术方法

1.2.1 Wang 手术设计原理Wang 手术的设计是基于提拉原理［7］，见图1。

图1 A，胸骨下段和双侧肋弓部位三个点位贯穿缝合钢丝；B，预塑形好的矫形板置入构建好的胸廓表面隧道；C，钢丝提拉凹陷部位贴合矫形板并固定Fig.1 A，Three points of the lower sternum and bilateral rib arch are through the suture wire；B，Pre⁃molded orthotics are placed into the constructed thoracic surface tunnel；C，Wire pulling concave part is attached to the orthotic plate and fixed

1.2.2 Wang 手术操作步骤患者平卧位，双上肢外展90°，胸骨下段剑突前方做正中纵行切口长约1 ～2 cm，分离皮下软组织直至显露剑突，在凹陷最低点平面用血管钳在骨性胸廓外表面分别向左右两侧钝性分离，构建隧道，以供安放矫形板；充分显露剑突后，纵行剪开剑突以暴露胸骨后间隙，对膈肌和胸骨之间的组织钝性游离，充分松解胸骨后凹陷底部区域，拉钩适当用力拉起胸骨下段，对凹陷周围进行充分预塑形。以6#带针钢丝从剑突下方经凹陷胸壁深面做贯穿缝合，其中1 针贯穿胸骨下端，2针分别贯穿两侧肋弓；取预先按照患者理想胸廓外形塑形好的适当长度的纯钛漏斗胸矫形板，先将钢板一端放入预先构建的隧道内，通过牵拉，将另一端放入对侧部隧道；调整矫形板位置满意，提拉预先缝好的3 针钢丝，使得凹陷的胸壁与矫形板紧密贴合，以适中的力量将钢丝固定于矫形板中部，达到满意矫形效果；用切口周围肌肉和软组织包埋矫形板，缝合皮肤，手术结束［7-8］。

对于和心脏手术同期矫形者，于心脏手术结束后关闭胸骨之前，在凹陷低点平面向两侧胸壁构建隧道，置入矫形板后，再进行胸骨合并和钢丝提拉固定，余操作同前。对于Nuss 手术后再次手术病例，先行取出前次手术的矫形板，然后做剑突前方正中切口，实施Wang 手术操作。

1.3 手术效果评价采用医生、患者和家属三方的评价方法综合评价漏斗胸手术效果［9］。对于儿童患者，将其评价权重委托其他家庭成员，依然采用三方评价量化评分。评分标准：外观完全恢复为3 分，基本恢复为2 分，无变化为1 分。依据三方分值相加的总分做出手术效果最终评价：（1）非常满意：外观完全正常，总分8 ～9 分；（2）基本满意：外观明显改善，总分5 ～7 分；（3）不满意：外观没有改变，总分3 ～4 分。

2 结果

全部28 例患者均以1 条矫形板完成Wang 手术，操作过程顺利，术后恢复良好。除1 例成人患者伤口脂肪液化延期愈合外，其余患者切口均I 期愈合，无严重疼痛等并发症。胸廓外观恢复正常，按照漏斗胸术后评价标准：总分9 分者16 例，8 分者12 例，效果评价均为非常满意（图2）。术后住院天数5 ～14（5.6 ± 1.7）d。所有患者均术后随访，随访时间3 ～28 个月，其中6 例初治低龄组患者已于术后12 ～16 个月内拆除矫形板，继续随访6 ～8 个月。随访期间未出现畸形复发、钢板移位等并发症。

3 讨论

1998年，NUSS报道了漏斗胸微创矫治技术，开始取代传统的Ravitch 手术，成为漏斗胸治疗的经典标准术式［1］。和RAVITCH等开放手术相比，NUSS手术具有明显优势，如创伤大大降低、切口小而隐蔽、操作简单等。但随着临床实践的不断深入，Nuss 手术的局限性逐渐显现出来，虽然经过不断的改良，仍无法克服。其主要的局限性包括［10-11］：（1）年龄限制：年龄太小和太大都不行；（2）胸廓发育受限：Nuss 的钢板固定方式会对青春期快速发育的胸廓产生限制，严重者甚至会引发新的畸形；（3）钢板的移位和变形；（4）钢板受力局限引起术后疼痛明显；（5）远离胸骨后的无保护过钢板操作导致心脏损伤等致命并发症等。其中最大的局限性是年龄限制。Nuss 手术的理论基础可以看作为杠杆原理，低龄的患儿胸壁未充分骨化，骨骼硬度无法满足矫形钢板的两侧支点和中间的顶点的有效支撑，从而带来一系列近期和远期并发症，所以业界公认5 岁以内为Nuss 手术的禁忌。虽然随着技术的进步，有部分学者将年龄限制扩大至3 周岁，但更小年龄的患儿仍无法实施有效的微创治疗。而3 周岁以内低龄漏斗胸患儿，特别是重度畸形患儿家长渴望能尽早完成手术，既能消除疾病对内脏器官压迫和生长发育影响，又能最大限度避免对患儿心理影响。而成年人由于骨骼钙化坚硬，也会造成操作困难和手术失败，术前需要严格评估。2018年5月，WANG 等［7］报道了其首创并命名的新术式Wang 手术，对21 例小儿漏斗胸进行治疗，取得良好效果。其最小手术年龄达到18 个月，受到广泛关注。我院从2018年6月至今对18例低龄漏斗胸患者完成Wang 手术，年龄最小2 周岁，最大接近7 周岁，均获得成功［11］。

图2 Wang 手术前后对照图片Fig.2 Pictures Comparison before and after Wang procedure

与Nuss 手术相比，我们体会Wang 手术具备如下特点：（1）创伤小、安全性高：只需要剑突部位1个2 cm 左右切口，完全胸腔外操作、直视下游离胸骨后间隙、直接针对凹陷部位进行处理。切口数量明显少于Nuss 手术，而且不经过胸腔，避免钢板通过胸骨后心前区狭窄间隙时对心脏的威胁，钢板翻转过程中损伤心脏和胸廓内动脉等造成严重并发症；（2）操作简便：Wang 手术无需胸腔镜辅助、不需要引导器和翻转器等特殊器械，手术步骤大大简化；（3）无管化手术：手术过程简化使得Wang 手术可不需要任何插管操作，比如气管插管、尿管、胸腔闭式引流管等，远比Nuss 手术的双腔气管插管、胸腔引流管等要简捷，达到完全无管化［12-13］；（4）疼痛降低：Wang 手术凹陷矫正的应力均匀地分散在整个前胸壁，而不是像Nuss 手术局限于三个点上，并且操作过程中无钢板翻转等操作，不涉及肋骨间隙神经卡压等，所以疼痛明显减轻；（5）矫形效果完美：Wang 手术直接针对凹陷操作，可完全按照预先设计完成主动模板塑形；Nuss手术操作部位则远离凹陷，通过翻转钢板完成塑形，属于被动塑形，往往不能达到预期；（6）胸廓发育不受限制：Wang 手术的矫形板“漂浮”在胸廓外表面，固定位置在中间部位，应力合理分散于双侧多根肋骨，整个胸廓生长发育不受限制，避免出现继发畸形；（7）打破年龄低限：Wang 手术的提拉原理解决了低龄患儿胸壁过软对Nuss 手术限制问题，只需施加较小的拉力即可将凹陷部位拉起，达到治疗效果，满足更低年龄患儿治疗需求。Wang手术设计之初是为解决3 岁以内低龄漏斗胸及时手术的问题，但在实践过程中，我们根据患者实际情况和需求将年龄的上限适当放宽，本组初治患儿组中，最大年龄7 周岁，也取得了满意效果。

Wang 手术术后钢板留置时间需要探讨。Nuss手术后钢板留置时间一般掌握在3年以上，接受Wang 手术患者平均年龄更小，容易塑形，可缩短钢板留置时间，避免时间过长带来的相关问题［14-16］。本组有6 例患儿术后12 个月以上即拆除钢板，拆板后目前最短随访也超过6 个月，未出现畸形复发。但最佳的钢板留置时间需要大量的临床数据和更长的随访时间加以确定和验证，仍有待于进一步深入观察研究。

此外，本研究也将Wang 手术应用于合并有先天性心脏病同期手术的患者、心脏病术后继发漏斗胸的患者和Nuss 手术后畸形复发或手术失败的患者。这种尝试的出发点是基于如下考虑［17-20］：（1）先心病合并漏斗胸患者，心脏手术纵劈胸骨入路，更加方便Wang 手术操作，不需要额外切口，更不需要Nuss 手术那样经过双侧胸腔，既简便又安全地同期完成手术；（2）心脏手术继发漏斗胸者，由于前期心脏手术胸骨劈开后会造成心脏和胸骨的紧密粘连，Nuss 手术通过钢板和钢板翻转过程中心脏损伤风险大增，而Wang 手术可以通过剑突下入路直视游离胸骨后间隙的粘连，增加手术安全性；（3）Nuss 手术后复发需要再次手术时，虽然可以选择再次Nuss 手术，但反复胸骨后操作和之前手术造成胸骨和心包粘连，手术风险激增，对医生的技术和心理要求更高［21］。Wang 手术的设计能很好地规避上述风险，这也是我们为这类患者选择Wang 手术的最根本原因［22］。实践证明，这两组共9 例患者均取得良好效果，特别是两例心脏术后继发漏斗胸患者，年龄15 岁患者采用单纯Wang 手术，年龄20 岁者由于骨骼坚硬，在Nuss 手术基础上加做Wang 手术，均获满意效果。可见对于存在类似情况的患者，年龄的限制不会成为手术的阻碍。

对于其中1 例47 岁女性漏斗胸患者，由于治疗基础疾病原因，导致胸壁肋弓结构破坏，漏斗胸加重并出现症状。前胸壁特别是肋弓的完整性破坏直接影响到Nuss 手术支点的有效性，也意味着Nuss 手术不适合此例患者［23-24］。鉴于Wang 手术技术特点和前期应用经验，笔者和患者充分沟通后为其实施标准的Wang 手术。由于骨骼坚硬，在术中应用提拉设备进行了预塑形，以进一步降低应力作用，取得满意矫形效果，术后症状彻底消失。术后随访超过18 个月，未出现不适。

综上所述，Wang 手术采用了与Nuss 手术完全不同的工作原理，在许多方面突破了Nuss 手术的局限性，使其在低龄漏斗胸治疗上优势明显。虽然对于年龄较大、骨骼坚硬的患者，此技术适应性尚不明确，但对于心脏病合并畸形同期手术、心脏术后继发畸形、Nuss 术后畸形复发以及某些特殊病例不宜实施Nuss 手术的漏斗胸患者，Wang 手术是一个不错的选择。客观上，由于Wang 手术问世时间短，远期效果仍需要大量临床验证和长期随访观察。