声诱发反应在妊娠期高血压胎儿听力监测中的应用

郭丽芳 陈丽文 郑雅萍 曾笑梅 陈洵艳

宁德师范学院附属宁德市医院1妇产科，2耳鼻咽喉科（福建宁德352100）；宁德市耳鼻咽喉科研究所（福建宁德352100）

妊娠期高血压（hypertensive disorders of preg⁃nancy，HDP）在临床上较为常见，对母婴健康危害大，常导致不良妊娠结局，故而历来是产科界关注的重点。目前国内外对HDP 的研究多聚焦在发病机制、预防及治疗方案上，而其对胎儿听力影响的研究与评估甚少［1-2］。有研究证实，HDP 会影响胎盘床功能（胎盘功能不全），导致胎儿急、慢性缺血缺氧、生长发育迟缓和神经系统传导障碍进而影响胎儿听觉神经及器官的功能，从而导致永久性听力损害［3-5］。而目前临床上对胎儿听力监测及评估仍缺乏较为精准、有效的评估手段［6］。1935年，KELVIN 等［7］首次报道胎儿可对声音刺激做出反应，引起了国内外学者及产科医师的关注，随后展开了大量的试验研究和技术改进，取得了一定成果，但受当时听力诊断技术水平限制，无法对其出生后的婴幼儿精准听力诊断，也就无法验证该技术的准确性和可靠性，因而限制了该技术的发展和临床应用。随着超声影像学技术的发展，可较为准确地评估宫内胎儿大体情况，超声影像技术逐步在产科临床广泛应用起来。近年来，随着婴幼儿听力诊断技术进步、人们对优生优育的强烈需求以及在“早发现、早诊断、早干预”原则倡议下，笔者认为，借助婴幼儿现代听力诊断技术进一步研究和完善AST 技术，对胎儿听力监测、了解胎儿宫内情况以及干预终止妊娠具有一定的临床指导意义，尤能对重度HDP、子痫前期等高危孕妇的胎儿听力、缺氧及胎盘功能情况等提供适当预测和评估。

鉴于研究内容具有极强的专业性及发表文章语言的局限性，为使更多的国内读者及时了解竹藤研究前沿进展，本刊将及时跟踪GABR成果，对原文内容进行精简、提炼，以中文形式呈现给读者。本期介绍全球首次报道的棕榈藤基因组的情况。

1 资料与方法

1.1 临床资料选取2016年1月至2019年12月收治的1 068 例HDP 孕妇作为观察组。根据谢辛等主编的妇产科学（第8 版）［8］，根据母亲HDP 的严重程度分为轻度组和重度组，再根据终止妊娠时的胎龄进步一划分为足月组和早产组［5］。足月组（孕期≥37 周）606 例，轻度HDP 485 例，平均孕期（38.9 ± 1.3）周，重度HDP 121 例，平均孕期为（38.8±1.6）周；早产组（28周≤孕期＜37周）462例，轻度HDP 311 例，平均孕期（35.3 ± 2.6）周，重度HDP 151 例，平均孕期（35.1 ± 2.8）周。同时，随机选取同期收治的无HDP 足月和早产孕妇各200 例形成对照组，平均孕期分别为（39.1 ± 1.7）周和（35.5±2.3）周。观察组和对照组的孕周期分别经t检验，差异均无统计学意义（P＞0.05），说明具有可比性。观察组除HDP 外，无其他影响胎儿听力的高危因素；两组孕妇均无耳聋家族遗传史和（或）与耳聋相关的综合性疾病、无噪音接触史、无孕期感染和系统排畸彩超检查均未见明显异常（NT 值正常）等。为所有受试者的围产儿进行听力监测与诊断。

1.2 仪器与测试方法

1.2.1 胎心监测与AST在安静床边完成测试。先用胎心监测仪（Sunray SRF618B5）监测胎动及胎心率，待胎心平稳后用听力计（Itera）给声刺激诱发胎儿反应。具体的检查方法和步骤参照笔者此前的研究方法［9］：（1）孕妇半卧躺在胎心监测床上，嘱其放松、平静；（2）给孕妇戴上防噪声耳塞以防其受大声刺激而惊吓，减少胎心、胎动干扰；（3）将测试耳机用手捂热，待与孕妇腹壁温度相近时，耳机（TDH⁃39）中心对准胎头，稍微施压按下，观察、记录胎心、胎动情况（约5 min）；（4）给予120 dB HL、2 kHz 的纯音（持续5 s）。观察并记录胎心速率和胎动变化情况，休息3 min 后复测一次。出现以下任一指标［10］为反应阳性：（1）给声后5 s 内出现胎动或胎动明显增加；（2）给声后胎心速率增加幅度≥15 bpm 且持续15 s 及以上。选取终止妊娠时近三次AST（大于50%）作为本次研究结果。

2.2 AST 结果与听力损失之间的关系在AST 阳性中，足月儿及早产儿的听力损失率差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表2；而在AST 阴性中，足月儿及早产儿的听力损失率差异均有统计学意义（χ2= 7.41、7.22，P= 0.025、0.027）；经分割法处理后，重度HDP 足月儿及早产儿的听力损失率则均明显高于同类别的轻度HDP 组（χ2=5.56、5.43，P= 0.016、0.017）和无HDP 组（χ2= 4.22、4.19，P=0.040、0.041），轻度HDP 和无HDP 组两两类比，差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表3。

2.3 HDP 与听力损失程度之间的关系及分布以ABR 的V 波反应阈进行听力损失判定，共确诊49 例。单耳听力损失19 例，其中3 例轻度、6 例中度，8 例重度和2 例极重度；双耳听力损失30 例，其中8 例轻度、7 例中度，10 例重度和5 例极重度；在AST 阳性患儿中，听力损失多为轻、中度。而在AST 阴性患儿中，无HDP 组听力损失则多为双耳中、重度，HDP 组听力损失则多为双耳或/和单耳中、重度，见表4。

HDP 是妊娠与血压升高并存的一组疾病，有发病率高（约5% ～12%）、影响范围广和危害程度大等特点，临床表现主要为连续异质、不稳定性和多器官系统功能受影响［14］。目前国内外对HDP 与胎儿听力之间的关系研究甚少。有研究认为，HDP 会导致胎儿缺血缺氧，而耳蜗和听神经对缺血缺氧较为敏感，容易导致围产儿听力障碍发生，因而是围产儿听力损伤的高危因素之一，并且血压越高，听力损失率越大［15-18］。目前HDP 对胎儿听力损伤的机制尚未完全清楚，可能是由于HDP（尤其重度）导致母体全身中、小动脉痉挛（血管腔直径减少可达一半及以上），血液浓度和血容量明显减少，从而影响子宫胎盘与胎儿之间的营养物质和氧气正常交换，同时胎盘释放出毒性因子，诱导大量滋养细胞凋亡，导致胎盘功能不全，进而导致胎儿生长迟缓或受限、急、慢性缺血缺氧、早产甚至胎儿死亡等严重后果，出生的围产儿神经系统传导功能和听觉器官生长发育受损害，故而出现听力损伤［3-5］。

1.3 统计学方法采用SPSS 22.0 软件对各组孕妇AST 结果及其围产儿听力损失结果整体进行χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。再根据Bon⁃ferroni 法校正，将检验水准调整后，将各组孕妇AST 结果及其围产儿听力损失结果进行分割，两两进行χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

首先，教师在阅读教学中要为学生营造学习的情境，借助多媒体制作精美的课件激发学生的阅读想象能力，加强学生对语文知识的理解，同时教师也需要指导学生进行写作素材的积累，全面激发学生的语文综合素养。其次，教师可以让学生采用阅读和写作相结合的方式进行实践交流活动，活跃课堂氛围，激发学生阅读和写作的兴趣，增强学生运用阅读的知识进行语言表达能力的训练。教师鼓励学生在阅读完文章后表达自己的感情，加强教师和学生之间的交流，锻炼学生的口语表达能力，同时提高学生的写作技能。

表1 各组胎儿声诱发反应的测试结果Tab.1 The results of acoustic stimulation test in each group例（%）

1.2.2 新生儿听力筛查与诊断为所有出生后的围产儿进行听力筛查和诊断。严格参照国家新生儿听力筛查与诊断技术规范和指南等内容［11-12］进行。坚持“主客观检查，交叉验证”的原则，以ABR阈值＜35 dB nHL［13］作为正常标准。

表2 各组声诱发反应阳性的胎儿听力损失结果Tab.2 The hearing loss results of fetal with positive acoustic stimulation test in each group 例（%）

表3 各组声诱发反应阴性的胎儿听力损失结果Tab.3 The hearing loss results of fetal with negative acoustic stimulation test in each group 例（%）

1.2.2 仪器与试剂 罗氏全自动电化学发光免疫分析仪cobas e411。罗氏公司的可溶性fms酪氨酸激酶-1(sFlt-1)检测试剂盒(电化学发光法)，胎盘生长因子PLGF(电化学发光法)检测试剂盒。

2.1 不同程度HDP 对胎儿AST 结果的影响足月组和早产组的整组阳性率，不同组别差异有统计学意义（χ2= 6.12、8.62，P= 0.049、0.013）；经分割法处理后，重度HDP组早产儿及足月儿的AST阳性率均明显低于轻度HDP 组（χ2= 4.15、5.80，P=0.042、0.016）和 无HDP 组（χ2= 4.94、6.91，P=0.026、0.009），而轻度HDP 组早产儿及足月儿的AST 阳性率和无HDP 组相比差异无统计学意义（均P＞0.05），见表1。

3 讨论

越瓷出现的首要目的是作为日常生活用具，但是随着人们物质文化生活水平的改善，越瓷组合的出现却成为人们享受生活美的一种重要形式。

临床上对胎儿听力监测和评估缺乏单一、有效的评估手段，需组合检查，交叉验证。有研究认为，AST 是一种声音刺激反应技术，表现在胎心速率和胎动变化并被仪器动态、客观记录下来，能够较为有效地评估与监测胎儿听力［19］。理论上所有声音，在适合条件下均可引出正常胎儿的AST。研究表明，胎儿对0.5 ～4 kHz 反应较好，尤以1.5～3 kHz 最为理想；强度上则需100 dB 以上方可引出，且强度越大，反应越明显［20］，但是强度过大，有伤及胎儿听力的潜在风险［21］。有数据显示，母体腹壁、子宫壁厚度及羊水等脏器对声音的衰减约40 dB，不同频率衰减程度略有不同，因此120 dB强度以下的刺激声实际到达胎儿处时已衰减到噪声安全值（85 dB）［22］内了，故而本研究选择120 dB、2 kHz 纯音作为刺激声。笔者也是在既往研究基础上进一步将AST 延伸应用于HDP［9］，以期对胎儿听力进行监测和评估，为临床治疗方案选择和人工干预终止妊娠等提供参考依据。

本研究中轻度HDP 及无HDP 患儿AST 阳性率与文献报道的正常胎儿AST 阳性率（约87.5% ～92%）［7］相近，而重度HDP 患儿则均显著高于前两者，这提示轻度HDP 对AST 影响不大或有限，但重度HDP 则会对AST 造成明显影响，表明重度HDP可能会严重影响胎儿的听力，这与杨燕燕等［18］观察的“轻度HDP 对胎儿听力影响有限，重度HDP则会对胎儿听力造成明显影响”结果相符。在AST 阳性反应中，各组患儿的听力损失率无组间差异，与实验预期相符，也侧面验证了AST 的准确性。因为尽管各组HDP 严重程度和胎龄不同，但AST 阳性意味着胎儿对声音刺激均有反应，提示此类胎儿听力正常或为轻度听力损失。反之，AST阴性意味着胎儿对声音刺激无反应，则提示胎儿存在严重听力损失，本研究AST 阴性中重度HDP患儿听力损失率明显高于轻度HDP 组和无HDP组，这与笔者此前观察的HDP 对胎儿听力影响结果基本一致［23］。本研究最终确诊听力损失49例，听力损失率为0.33%，与国内外报道的（0.2%～0.3%）基本相一致［24-25］。本研究中，AST 阳性患儿，其听力损失多为轻、中度。而AST 阴性患儿中，无HDP者听力损失多为双耳中、重度，HDP 者听力损失则多为双耳或/和中、重度。

表4 各组HDP 与听力损失程度之间的关系及分布Tab.4 The relationship and distribution between the HDP and hearing loss in each group

受试验条件所限，本研究仅用2 kHz 纯音刺激声，故对监测胎儿其它频率区（如低频）听力情况存在局限性，但临床上先天性耳聋者实际多为高频听力损失，因而推测对本研究结果影响有限；另外，未对孕妇腹壁、子宫等脏器厚度和羊水量进行测量和分类，这些因素也可能对本次研究结果产生一定影响，为本研究遗憾和不足之处。最后，HDP 的起病时间和持续时间也可能对胎儿听力存在不同影响，有待进步一研究，则不在此次研究范围之内。

综上，AST 能够便捷、经济地预估和监测HDP宫内胎儿的听力情况，可将新生儿听力筛查关口前移，可供临床选择使用。对于AST 阴性者，应引起重视，尤其重度HDP 者，其出生后的围产儿听力损失率较高，对此类人群应加强监测、复查。