B超引导下经皮球囊扩张术治疗动静脉内瘘狭窄的临床分析

文/陈姗姗，刘同强，方莉

动静脉内瘘狭窄是血液透析患者血管通路失败的常见因素之一，狭窄多由血管内膜的异常增生所致，好发于吻合口及反复穿刺部位，临床上主要表现为内瘘震颤减弱，透析血流量明显下降，如不及时干预开通血管，可导致内瘘形成血栓甚至内瘘闭塞，严重影响患者的透析充分性。既往多采用外科手术治疗动静脉内瘘狭窄，通过手术切除狭窄段血管，并重新造瘘，手术创面较大，成功率较低，这无形中增加了患者的经济和心理负担。近年来，DSA 引导下经皮球囊扩张术（PTA）治疗内瘘狭窄因疗效确切，已得到广泛的临床应用，在B 超引导下PTA 仍处于探索尝试阶段。本研究通过回顾性分析本院2018 年4 月至2020 年11 月接受B 超引导下PTA 治疗的33 例动静脉内瘘狭窄患者的相关术前术后资料，评估B 超引导下PTA 治疗对动静脉内瘘狭窄的血管再通效果。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2018 年4 月至2020 年11 月我院肾内科接受B 超引导下PTA 治疗的33 例动静脉内瘘狭窄患者，其中男25 例，女8 例，年龄35 ～88 岁，平均（65.21±13.48）岁，动静脉内瘘使用时间1 ～60 个月，平均（21.84±26.18）月。33 例患者的原发性疾病包括慢性肾小球肾炎13 例，糖尿病性肾病11 例，多囊肾2 例，痛风性肾病1 例，其他6 例。纳入标准：①动静脉内瘘血管震颤明显减弱；②不能满足透析需要的血流量或透析时静脉压显著升高；③B 超表现为狭窄处管腔内径≤周围正常血管内径的50%，局部血流束变细，峰值流速＞4m/s。

1.2 治疗方法

采用SonoScape S8Exp 彩色多普勒超声仪（高频探头，深圳开立），在术前对患者动静脉内瘘狭窄部位、狭窄程度进行评估，测量狭窄处管腔内径，选择合适的球囊扩张导管。患者采取仰卧位，患侧肢体常规消毒铺巾，超声探头涂抹耦合剂后装入无菌薄膜套内。在B 超提示距狭窄部位5cm 以上处作为穿刺点，盐酸利多卡因注射液局部麻醉，穿刺针做内瘘穿刺，针尖指向狭窄部位，见回血后，导入导丝，沿导丝置入5F 导管鞘，在B 超定位下将导丝缓慢通过狭窄段，经5F 导管鞘将球囊送至狭窄段。在B 超观察下逐步扩张球囊至完全充盈，并保持约30 秒，B 超观察狭窄段血管扩张情况，一般重复扩张2~3 次。B 超观察扩张后血流情况，管腔有无残余狭窄，测量管腔内径及血流峰值流速。术毕拔除导管鞘，穿刺点局部压迫止血，予加压包扎5-6 小时，术后6小时进行低分子肝素抗凝治疗。

1.3 效果评价

术后狭窄处管腔内径≥邻近正常血管内径的70%为技术成功，能使用扩张后的动静脉内瘘进行1 次以上血液透析，且透析血流量至少达到250ml/min 为临床成功。

1.4 统计学方法

采用SPSS 26.0 统计软件进行数据分析，正态分布计量数据以（x ±s）表示，各组间比较采用配对t 检验，计数资料用n 表示。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

33 例患者经B 超引导下PTA 治疗后，动静脉内瘘狭窄均得到不同程度的缓解，术后内瘘血管震颤感明显改善。狭窄段平均管腔内径在PTA 治疗前为（1.2±0.1）mm，治疗后为（3.5±0.3）mm，治疗后显著高于治疗前（P＜0.01）；治疗前狭窄段平均血流峰值流速为（585.7±62.3）m/s，治疗后为（221.3±24.1）m/s，治疗后明显低于治疗前（P＜0.01）；治疗前平均透析血流量为（157.8±26.4）ml/min，治疗后为（258.9±22.3）ml/min，治疗后明显高于治疗前（P＜0.01），见表1。术后有2 例患者因压迫止血不当，穿刺部位出现局限性小血肿，局部处理后，自行吸收好转。33 例患者均未发生明显出血、形成血栓、血栓栓塞等并发症。

表1 B 超引导下PTA 治疗前后狭窄段管腔内径、峰值流速及透析血流量的变化（±s）

表1 B 超引导下PTA 治疗前后狭窄段管腔内径、峰值流速及透析血流量的变化（±s）

注：与治疗前比较，nP＜0.01

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3 讨论

动静脉内瘘是维持性血液透析患者最为常见的血管通路方式之一，其具有使用寿命长、感染率低、不影响患者日常生活等优点。动静脉内瘘自成形后，回流静脉即暴露在动脉循环的高血流量和高压力环境下，在血流动力学改变、透析反复穿刺等多方因素影响下，容易引起血管内皮和平滑肌损伤，在转化生长因子β（TGF-β）、血小板衍生因子(PDGF)、白介素-6、胰岛素生长因子(IGF)等多种细胞因子和炎症介质的相互作用下，引发机体的氧化应激和慢性炎症反应，促使内膜异常增生，最终导致动静脉内瘘非血栓性狭窄。如不及时干预处理，极有可能发生血栓、感染、心力衰竭、血管瘤、假性动脉瘤、肿胀手综合征及窃血综合征等一系列严重并发症[7]。针对此种内瘘狭窄，既往多采用手术切除狭窄段血管，并在其近心端重新造瘘，创伤较大，成功率较低，并发症较多。近年来，PTA 技术已成为治疗的首选方法[1]。采用PTA 治疗动静脉内瘘狭窄，成功率可达到90%以上[2]。PTA治疗与外科手术相比，具有创伤小、方便快捷、可重复性强、成功率高[3]等优点，并且可以最大限度地保留可以利用的血管长度。

选择在超声引导下行PTA 治疗动静脉内瘘狭窄，可达到与放射介入相似的通畅率[4]。在本研究中，33 例动静脉内瘘狭窄患者经B 超引导下PTA 治疗后，狭窄均得到有效解除，与治疗前相比，狭窄段管腔内径明显扩大，峰值流速明显降低，透析血流量显著提高，治疗成功率高，患者术后血液透析基本可达到透析充分性要求，疗效显著。超声介入与放射介入相比，具有无辐射、不使用造影剂、操作简单、安全性高、费用低等优点，不仅能够清晰显示血管壁及血管内外结构，还可实时观察导丝、球囊的行进情况和血流变化情况，减少手术并发症，提高手术成功率，值得临床推广应用。

超声介入治疗动静脉内瘘狭窄虽有其独特优势，但对于复杂血管病变的处理仍有局限性，不如DSA 直观、清晰，并且需要操作者能够熟练掌握超声技术。PTA 对于治疗动静脉内瘘狭窄近期效果明显，术后即可用于透析，但远期效果不佳，狭窄往往反复发生，需要再次甚至多次PTA 治疗[5]。因此，对于反复发生动静脉内瘘狭窄的患者，如无明显出血禁忌证，建议长期服用小剂量抗血小板聚集药物，并做好血管通路的保护工作，如不穿过紧衣物以免压迫血管，减少对穿刺部位的触碰，尽可能避免其他因素导致的二次伤害[8]。在动静脉内瘘使用过程中的查体和超声规律监测、评估[6]，在发现狭窄后，及时干预处理，可有效延长内瘘使用寿命，使患者获益。