高毒力肺炎克雷伯菌致糖尿病患者颌面部间隙感染1例

王 亮， 刘小静， 杨 丹， 王 文， 马 丽， 韩鹏鹏， 李 刚

作者单位：1. 宁夏医科大学总医院医学实验中心，银川 750004；2. 宁夏医科大学心脑血管病医院检验科。

肺炎克雷伯菌是医院获得性和社区获得性感染中常见的条件致病菌，高黏液表型的定义为高毒力肺炎克雷伯菌（hvKP）[1]，具有极强的播散能力，能引起严重的侵袭、转移性感染[2]。颌面部间隙感染主要是指由病原菌侵入口腔颌面部及颈部以上潜在性筋膜间隙所致的一种急性炎症性疾病，常表现为局部红肿热痛、吞咽困难及呼吸道梗阻等，可发展至全身感染并发脓毒症，甚至出现多器官衰竭[3]，严重时可导致死亡。近年来研究证实，在颌面部间隙感染的患者标本中分离到的细菌以肺炎克雷伯菌最为常见[4-5]。本文报道1例糖尿病患者感染hvKP引起颌面部间隙感染病例，分析其感染特征，对分离菌株进行荚膜血清分型和毒力基因检测,为临床诊断及治疗提供依据。

1 病例资料

患者女，64岁。主因“左侧颈部肿胀不适”入院。患者5 d前左侧颌面部疼痛肿大伴发热，当日就诊当地卫生院，给予头孢菌素类抗生素（具体种类、剂量不明）抗感染治疗，症状持续加重，次日就诊于当地市人民医院，考虑“腮腺炎”，给予头孢菌素类抗生素（具体种类、剂量不明）治疗后症状未缓解。患者于3 d前自觉疼痛症状加重，就诊于解放军某医院，行超声检查后考虑“腮腺囊肿”，行抗感染治疗，效果不佳，就诊上级医院，以“左侧颌面间隙感染”收住宁夏医科大学总医院。入院生命体征平稳，专科查体示：双侧颜面部欠对称，张口度及开口型未见异常，左侧腮腺及颌下区肿胀，发红，皮温高，触痛明显，余未见明显异常。完善相关检查，血常规示白细胞12.88×109/L，中性粒细胞10.2×109/L，C反应蛋白12.1 mg/L，血糖19.77 mmol/L，其他无明显异常。双腮腺CT检查示：左侧腮腺下极、颌下及颈部上段大面积不规则密度减低影像，形态不规则，边界不清，周围肿大淋巴结影像，见图1。既往糖尿病史8年，平日血糖控制可。结合相关病史及实验室检查，考虑为腮腺脓肿，当日行脓肿切开引流，见少量淡血性渗出液，并置负压引流。引流液行一般细菌培养报告肺炎克雷伯菌。脓腔用生理盐水和稀释聚维酮碘交替冲洗，安置乳胶管，通畅引流。每6～8 h进行一次换药，及时更换无菌辅料，左氧氟沙星静脉给药，每日监测血糖。1周后患者症状好转，复查血常规，白细胞为9.96×109/L。手术切口取引流液行细菌培养，结果为阴性，继续加强抗感染治疗，直至引流无脓性分泌物，于术后2周好转出院。

图1 腮腺CT影像Figure 1 CT image of parotid gland

2 菌种鉴定

引流液行一般细菌培养及鉴定，用法国生物梅里埃公司质谱仪（MS）进行鉴定，VITEK2全自动细菌鉴定仪器进行药敏试验，鉴定结果为肺炎克雷伯菌。挑取新鲜菌落进行拉丝试验，结果为阳性（黏液丝长度＞5 mm）[6]。药敏结果参照CLSI M100-S29标准判断[7]。采用PCR方法检测毒力基因，根据参考文献[8-9]设计有关毒力基因引物，包括K1、K2、K5、K20、K54、K57 共6种荚膜血清分型基因和wcaG、magA、气杆菌素（aerobactin）、rmpA4种毒力基因。PCR扩增产物进行琼脂糖凝胶电泳分析。PCR阳性产物送至上海生物工程有限公司进行测序，将获得的基因序列与数据库进行比对，结果显示该hvKP株的荚膜血清型为K5型，且同时检出rmpA和aerobactin2种毒力因子。

3 讨论

肺炎克雷伯菌可引起菌血症、肺炎、细菌性肝脓肿以及泌尿系统感染等[10]。2019年CHINET细菌耐药性监测显示其检出率为33.4%，仅次于大肠埃希菌，位列第二[11]。呈快速上升趋势。与传统的肺炎克雷伯菌相比，hvKP具有独特的表型特征和基因型特征，产生较强的致病力[12]，现今已成为威胁人类健康的重要细菌。现有的研究表明其菌体表面的荚膜是主要毒力因子之一, 能够对抗中性粒细胞吞噬作用，诱导菌体拮抗宿主免疫杀伤作用[13]。主要由多糖分子组成，根据荚膜多糖结构和抗原性的不同，可将其分为至少72个荚膜血清型，其中K1、K2、K5、K20、K54、K57这6种血清型与人类及动物的各种侵袭性感染密切相关，为高毒力荚膜血清型肺炎克雷菌[14]。本例患者中hvKP所检出的血清型为K5型，并且检出2种毒力基因rmpA和aerobactin。赵金云等[15]认为荚膜基因型不能作为筛选高黏液性肺炎克雷伯菌金标准。而rmpA基因是肺炎克雷伯菌高黏液特性相关的毒力因子，可通过质粒和染色体介导，调控荚膜多糖的过度产生，使hvKP具有高黏液表型，从而增强细菌在体外和体内的抗吞噬活性[16]。aerobactin为肺炎克雷伯菌分泌的一种铁载体，可与宿主自身的铁蛋白竞争铁离子，耶尔森菌素、肠杆菌素和沙门菌素为4种常见的铁载体[17]。徐丽等[18]研究表明，aerobactin与菌落的黏液性有关，可增强肺炎克雷伯菌的毒性，因此，携带rmpA和aerobactin的肺炎克雷伯菌通常具有更高的毒力[19]。本研究病例中所分离的高黏液性的肺炎克雷伯菌也同时检测出了rmpA和aerobactin2种毒力基因，为1株高毒力的肺炎克雷伯菌,虽然其对抗生素的耐药性低，但是致病性强。目前关于高毒力与低耐药的机制尚不清楚，有报道称其高毒力可能是由于其很难获得相关的耐药质粒，耐药基因与毒力基因不相容[20]，当出现高毒力、高耐药的肺炎克雷伯菌时，应提示临床重视并及早治疗。

颌面部间隙感染主要是指口腔及颌骨周围组织的感染性炎症，其中以下颌下间隙的感染最为常见[21]，感染一般不局限于单个间隙，而是向临近组织和间隙扩散。当机体抵抗力降低而细菌活力增强时，相应部位的感染累及颌面部及周围组织，从而发展为口腔颌面部间隙感染[22]。其严重程度与感染部位、微生物的毒力及宿主的免疫功能等因素相关。姜军松等[23]认为老年人为颌面部间隙感染的好发人群，这与本文报道的病例相似，老年患者各器官功能下降，易并发更多的基础疾病，加重了患者的感染程度。而糖尿病作为最常见的基础代谢性疾病，其高糖状态为病原菌的生长和繁殖提供了更加有利条件。黄俊莉等[24]报道hvKP易感染糖尿病患者，因为在高血糖状态下，白细胞和中性粒细胞缺乏杀菌作用，细胞免疫及补体激活功能紊乱，免疫系统损伤，继而增强了hvKP合成荚膜多糖的能力，提高了细菌的侵袭力和抵抗中性粒细胞吞噬的能力，因此当病原菌侵入口腔颌面部及颈部以上潜在性筋膜间隙时，就会引起口腔颌面部间隙感染。现如今，我国糖尿病患者逐年增多，而糖尿病患者合并颌面部间隙感染往往会导致病情进一步加重[25]。对于糖尿病合并颌间隙感染的患者，由于口腔颌面部间隙特殊的解剖结构，更加有利于厌氧菌的生长，治疗时应联合使用抗厌氧菌药物[26]。研究表明及时采用手术引流，积极抗感染治疗，并且及时有效的监测和控制血糖，可使糖尿病患者的病情得到进一步控制[27]，从而预防并发症的发生。