肺结核病合并2型糖尿病94例的临床特点分析

姚叶萍， 曾跃彬， 邓永佳

我国肺结核病发病率仍居全球前列，是目前重要的公共卫生问题[1-2]。糖尿病患者的机体免疫功能降低，比正常健康者更易患肺结核病，肺结核病患者合并糖尿病的发病率约为 10%～15%，治疗较难，预后较差[3-4]。肺结核病合并2型糖尿病（TB-T2DM）患者死亡风险也显著高于肺结核不合并2型糖尿病（TB-NT2DM）患者[5-6]。现将广州市增城区人民医院2018年1月—2019年12月感染科TB-T2DM住院94例患者临床特点总结如下。

1 材料与方法

1.1 材料

1.1.1 临床资料 收集2018年1月—2019年12月在我院感染科住院94例TB-T2DM患者，男75例， 女19例，年龄19～87岁，平均（54.9±11.5）岁。随机选取同期住院的TB-NT2DM患者94例，男77例， 女17例，年龄18～86岁，平均 （55.2±15.2）岁，对两组患者临床资料作一比较。两组患者的年龄、性别等基本资料具有可比性，差异无统计学意义（P＞ 0. 05）。

1.1.2 入组标准 （1）肺结核病诊断符合2017年修订的《肺结核诊断标准（WS288－2017）》[7]：①影像学（胸部CT）诊断为继发性肺结核病变、胸腔积液等病变；②结核菌素皮肤试验呈中度阳性或强阳性和/或γ-干扰素释放试验阳性和/或结核分枝杆菌抗体阳性；③痰抗酸杆菌阳性或阴性；④排除其他肺部疾病。（2） 2型糖尿病诊断符合 《中国2型糖尿病防治指南（2017年版）》诊断标准[8]：①典型糖尿病症状（烦渴多饮、多尿、多食、不明原因的体重下降）加上随机血糖≥11.1 mmol/L；②空腹血糖≥7.0 mmol/L；③葡萄糖负荷后2 h血糖无典型糖尿病症状者，需改日复查确认餐后2 h血糖≥11.1 mmol/L。（3）无合并酮症酸中毒、糖尿病足等急慢性糖尿病并发症。（4）年龄大于18周岁。

1.1.3 排除标准 ①合并艾滋病等免疫缺陷性疾病；②合并精神疾病；③妊娠及哺乳期妇女。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 两组患者均接受标准的抗结核方案（异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇治疗2个月，异烟肼、利福平治疗4个月，疗程共6个月）：抗结核治疗第1、2个月为强化期，使用异烟肼0.3 g，1次/d；利福平0.45 g，1次/d；吡嗪酰胺1.5 g，1次/d；乙胺丁醇0.75 g，1次/d，第3～6个月为巩固期，使用异烟肼和利福平联合治疗，用法用量同强化期。TB-T2DM患者除了控制饮食、适当运动外，还给予降糖治疗，包括：①二甲双胍0.85 g，3次/d或格列齐特0.08 g，2次/d等口服降糖药应用于空腹血糖 7.0～11.0 mmol/L者；②小剂量短效胰岛素（8～60 U/d）应用于空腹血糖超过 11.1 mmol/L者，待血糖控制后，改为口服降糖药。比较并分析两组患者的症状（发热、胸痛、咳嗽、咯血）、痰结核杆菌涂片、胸部CT肺部空洞型病变、病变累及肺叶、血清降钙素原、血小板计数、白细胞计数、糖化血红蛋白、血红蛋白等资料，以及对比抗结核治疗6个月两组患者的胸部CT病变吸收情况及抗结核治疗2个月和6个月痰菌阴转率。

1.2.2 观察内容 观察并比较两组患者临床经过、抗结核治疗效果、随访并记录TB-T2DM患者糖尿病病程（糖化血红蛋白改变）。

1.2.3 统计学方法 采用 SPSS 20.0 统计学软件进行数据统计分析。计量资料以均数 ± 标准差（x±s）表示，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，等级计数资料采用非参数秩和检验。P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 TB-T2DM组与TB-NT2DM组临床特征比较

TB-T2DM组94例患者痰涂片阳性51例（54.3%）、血清降钙素原升高36例（38.3%）、胸部CT空洞型病变63例（67.0%），病变范围大于2个肺叶58例（61.7%）。94例TB-NT2DM组患者痰涂片阳性35例（37.2%）、血清降钙素原升高22例 （23.4%）、胸部CT空洞型病变38例 （40.4%），病变范围大于2个肺叶40例（42.6%），两组比较χ2值分别6.14、4.88、36.09、6.90，差异均有统计学意义（P均＜0.05）。94例TB-T2DM组的患者发热、胸痛、咳嗽、咯血、血小板计数升高、白细胞计数降低分别22例（23.4%）、10例（10.6%）、66例（70.2%）、23例（24.5%）、44例（46.8%）、26例（27.7%）；94例TB-NT2DM组患者发热、胸痛、咳嗽、咯血、血小板计数升高、白细胞计数降低分别27例（28.7%）、9例（9.6%）、61例（64. 9%）、22例（23.4%）、43例（45.7%）、18例（19.1%），两组比较χ2值分别是0.69、0.06、0.60、0.03、0.02、1.89，P均＞0.05，差异无统计学意义。见表1。

表1 TB-T2DM组与TB-NT2DM组临床特征比较Table 1 Clinical features compared between pulmonary tuberculosis patients with or without type 2 diabetes mellitus

2.2 糖尿病相关检查指标比较

TB-T2DM组和TB-NT2DM组患者糖化血红蛋白平均值分别是（8.08±2.00）%和（5.53±1.41）%，两组比较差异有统计学意义（t=10.10，P＜0.05）；血 红 蛋 白 平 均 值 分 别 是（121.02±22.80）g/L、（123.88±22.66）g/L，两组比较差异无统计学意义（t=－0.86，P＞0.05）。

2.3 两组抗结核治疗效果

抗结核治疗6个月，胸部CT病变吸收范围大于50%视为治疗有效，大于30%但小于50%视为部分有效，小于30%视为无效。TB-T2DM组有效数27例（28.7%），部分有效数57例（60.6%），无效数10例（10.6%），总有效率89.4%；TBNT2DM组有效数50例（53.2%），部分有效数39例（41.5%），无效数5例（5.3%），总有效率94.7%；两组非参数秩和检验Z值2.69，P＜0.05，差异有统计学意义。TB-T2DM组51例痰菌阳性患者，治疗2个月，痰菌阴转37例，阴转率72.5%；TB-NT2DM组35例痰菌阳性患者阴转26例，阴转率74.3%；两组比较差异无统计学意义（χ2=0.03，P＞0.05）。治疗6个月，TB-T2DM组51例，痰菌阴转共45例，阴转率88.2%，TBNT2DM组35例痰菌阳性患者阴转共33例，阴转率94.3%，两组比较差异无统计学意义（χ2=0.42，P＞0.05）。

3 讨论

糖尿病患病率由1980 年的 0.67% 飙升至 2013年的 10.4%，其中2型糖尿病超过90%[8-9]。2型糖尿病患者存在不同程度的糖、脂肪、蛋白质和维生素代谢紊乱，降低细胞免疫功能，患者更容易被病原菌侵袭，尤其是结核分枝杆菌[10-11]。临床上发现TB-T2DM患者的临床表现多种多样，其病情复杂且严重。

本研究发现TB-T2DM患者的痰结核分枝杆菌涂片阳性率明显高于TB-NT2DM患者，Zhang等[12]研究认为与血糖能促进结核分枝杆菌的生长繁殖有关，高血糖为结核分枝杆菌生长提供良好的基础。TB-T2DM患者的肺部CT显示患者存在空洞型病变较TB-NT2DM患者显著且多累计2个以上肺叶。龙则灵[13]、黄宏佳等[14]相关研究也支持本研究结果，考虑提示血糖水平升高有利于结核分枝杆菌在宿主体内的生长，从而导致肺部产生较严重的损害，导致肺部空洞性病变。抗结核治疗6个月胸部CT显示TB-T2DM患者病变吸收较TBNT2DM患者差。研究结果显示降钙素原在感染、炎症或者组织损伤时水平都会升高，因此在针对细菌感染方面，其检测具有一定的临床应用价值[15-16]，但与结核分枝杆菌感染影响不大，但TB-T2DM患者的血清降钙素原水平较TB-NT2DM患者升高，差异有统计学意义，提示TB-T2DM患者并发细菌感染概率较TB-NT2DM患者高。但临床症状（发热、胸痛、咳嗽、咯血）、血小板计数升高及白细胞计数降低等方面两组差异均无明显统计学意义，这容易造成临床上忽视肺结核病与2型糖尿病之间的联系，可能导致漏诊糖尿病，从而延误治疗。

因此，肺结核病患者应重视2型糖尿病的筛查，及时发现，及时控制血糖，从而减少肺结核患者的痰结核分枝杆菌涂片阳性率及并发细菌感染几率，从而减轻肺部损害。