万古霉素治疗严重耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染的治疗药物监测：2020年美国卫生系统药师协会、美国感染病学会、儿童感染性疾病学会和感染病药师学会更新修订的共识指南

2009年美国卫生系统药师协会（ASHP）、美国感染病学会（IDSA）和感染病药师学会（SIDP）发布了万古霉素国际共识指南，推荐谷浓度15～20 mg/L作为24 h曲线下面积/最低抑菌浓度（AUC/MIC）400的替代指标，以此来优化万古霉素的治疗，简化剂量调整和监测。2020年，在ASHP/IDSA/SIDP的基础上，指南委员会增加了儿童感染性疾病学会（PIDS），更新修订了万古霉素给药和监测的共识指南，推荐万古霉素治疗严重耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）感染时，AUC/MIC应维持400～600（假设肉汤稀释法万古霉素MIC=1 mg/L），以达到临床疗效并保证患者安全性。

虽然万古霉素已在临床上使用61余年，但对于优化治疗和减少毒性的最合适方法仍有不同见解。AUC/MIC是万古霉素等糖肽类抗生素主要的药动学/药效学（PK/PD）靶标。2009年的共识指南推荐通过监测谷浓度来增加暴露量，以此达到AUC/MIC 400的可能性，从而提高疗效。但自从实施这些推荐项以来，有大量成人和儿童患者中使用谷浓度靶标增加肾毒性发生的报道。最近的PK/PD和毒效学研究显示，与传统的监测谷浓度方法相比，监测AUC/MIC可显著降低万古霉素暴露量和由此产生的肾毒性，而疗效并没有因此降低。

当使用AUC/MIC来指导万古霉素经验用药时，应假定万古霉素的MIC为1 mg/L（肉汤微量稀释法）。基于临床有效性和安全性数据，推荐AUC400～600 mg • h/L作为治疗成人和儿童MRSA侵袭性感染的靶值。考虑到早期恰当治疗的重要性，应在治疗早期（24～48 h）达到AUC靶值。危重患者、需要肾脏替代治疗和接受持续输注的患者，建议根据实际体重计算负荷剂量。2020年指南中增加了肾脏替代治疗的肥胖患者推荐项，并首次推荐了儿科患者的万古霉素监测和给药。

需要注意的是所有万古霉素PK/PD和毒效学的数据均来源于严重MRSA感染的患者，且大多数数据来源于复杂性血流感染患者。因此，将这些推荐项外推至较轻的非侵袭性感染或对万古霉素敏感的其他病原菌感染时需要小心。该指南推荐AUC指导的给药和监测是万古霉素给药的最准确和最安全的方法，但应结合临床判断。表1、表2是等级评分和主要推荐项的总结。

表1 推荐项的等级评分

表2（续）