烧伤患者创面感染的危险因素及病原菌分布

程 哲， 周金武， 周 洁， 陈建设， 李鸿明， 李泰昌， 陈兴辉， 范 鑫， 邓 恒， 陈奕龙

烧伤一般是指能引起机体损伤的热力（例如火焰、高温液体、气体或固体等）、电力、化学物品（强酸、强碱等具有腐蚀性的化学物品）、放射线等所引起的皮肤和/或黏膜等组织的损害[1]，烧伤对人体的危害非常严重[2]。目前我国的烧伤年发生率约为5‰～10‰[3]，据此可以推测我国的烧伤患者数量巨大。近年来随着人们的生产、生活方式不断变化，各类工厂爆炸、交通事故频发，由此导致的烧伤患者屡见不鲜。烧伤创面大多为开放性创面，是由机体病理损伤后的组织形成的一个具有合适温度、湿度和营养环境的微生物培养基[4]，因而成为多种病原微生物定植与增殖的理想场所[5]。烧伤对人体免疫机制影响广泛而深刻[6]，例如烧伤患者部分创面形成缺血焦痂，免疫细胞迁移功能受到损害，补体和免疫球蛋白被消耗或者丢失，机体无法形成足够的抗感染能力，一旦出现创面感染，导致烧伤创面加深，对预后不利[7]，严重时患者可能出现多器官功能衰竭而死亡[8]。目前感染依然是烧伤患者急性期最严重的并发症之一，也是烧伤患者死亡的最主要原因[1]，抗感染是临床医护人员救治烧伤患者过程中的关键问题之一。

本研究采用回顾性调查方法，以解放军第一八七中心医院收治的烧伤患者为研究对象，重点收集烧伤患者出现创面感染的相关资料，分析创面感染的危险因素，为有针对性地预防和治疗烧伤患者创面感染提供参考和建议，现报道如下。

1 材料与方法

1.1 调查对象

从2017年6月—2020年6月本院收治的烧伤后出现创面感染的患者中采用随机数字抽取法抽取100例作为感染组，未出现创面感染的患者中随机抽取100例作为未感染组。烧伤创面感染诊断标准依据《烧伤感染的诊断标准与治疗指南（2012版）》[9]，符合以下11条标准中的6条即可诊断为烧伤感染：①兴奋多语，幻觉、定向障碍或精神抑郁；②腹胀、肠鸣音减弱或消失；③烧伤创面急剧恶化，表现为潮湿、晦暗、有坏死斑、创面加深等；④体温高于39.0℃或者低于36.5℃；⑤心率加快，成人大于130次/min，儿童大于其年龄段正常值的2个标准差；⑥呼吸频率增加，未进行机械通气时成人大于 28次/min，儿童大于其年龄段正常值的 2个标准差；⑦外周血血小板数减少，成人小于 50×109/L，儿童小于其年龄段正常值的2个标准差；⑧外周血白细胞计数大于15×109/L或小于5×109/L，其中中性粒细胞比值大于0.80或未成熟粒细胞比值大于0.10，儿童大于或小于其年龄段正常值的2个标准差；⑨血降钙素原大于0.5 μg/L；⑩血钠大于155 mmol/L；血糖大于14 mmol/L（无糖尿病史）。

所有患者具有完整的病历记录和临床治疗资料。两组合计200例患者的年龄为1～72岁，平均年龄（33.8±14.5）岁；烧伤总面积为3%～95%（39%±13%）体表总面积（total body surface area，TBSA）。

1.2 方法

1.2.1 创面感染因素 采集两组患者病历资料，包括疾病诊断、病程记录、检查单和医嘱单等，提取创面感染可能的相关因素，包括性别、年龄、是否合并糖尿病、烧伤部位、烧伤面积、烧伤深度、是否合并吸入性损伤、是否气管切开、残余创面情况、住院时间等。采用自行设计的调查表分析上述可能因素与创面感染的相关性。

1.2.2 创面病原菌调查 取患者创面分泌物标本，立刻接种于血琼脂平板上，放入恒温箱在35℃环境下培养18～24 h，分离菌落，鉴定病原微生物，必要时使用微生物鉴定仪进一步补充。参照美国临床和实验室标准化协会（CLSI）标准，采用纸片扩散法（K-B 法），选用环丙沙星、左氧氟沙星、庆大霉素、妥布霉素等12种抗菌药物对主要革兰阳性菌进行药敏试验，选用阿米卡星、头孢吡肟、哌拉西林、亚胺培南等22种抗菌药物对主要革兰阴性杆菌进行药敏试验。

1.3 统计学方法

采用SPSS 21.0统计学软件进行统计分析，对按不同因素分类统计的创面感染患者采用卡方检验，分析创面感染率时先进行单因素分析，再以筛选出的有统计学意义的因素为自变量进行多因素logistic分析，自变量参考文献[10]分别进行赋值，以是否发生创面感染为因变量，筛选危险因素，采用双侧检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 烧伤创面感染单因素分析

两组患者性别、年龄、烧伤部位、是否合并糖尿病、是否气管切开、烧伤创面感染发生情况比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。不同烧伤面积、烧伤深度、残余创面情况、住院时间、是否合并吸入性损伤、烧伤创面感染发生情况比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

2.2 不同因素对创面感染影响的多元logistic回归分析

经过单因素分析，筛选出有意义的变量包括烧伤面积、烧伤深度、残余创面情况、住院时间、吸入性损伤（P＜0.05），之后将其纳入多元回归分析模型，以是否有创面感染为二分类因变量，不同烧伤面积（以≤10% TBSA=0，＞10%～30% TBSA=1，＞30%～50% TBSA=2，＞50% TBSA=3）、烧伤深度（Ⅰ度～浅Ⅱ度=0，深Ⅱ～Ⅲ度=1）、残余创面情况（无瘢痕皱褶凹凸= 0，有瘢痕皱褶凹凸=1）、住院时间（≤14 d=0，＞14 d=1）、吸入性损伤（否=0，是=1）为自变量进行回归分析，结果显示创面感染的危险因素为烧伤面积、烧伤深度和残余创面情况（P＜0.05），见表2。

表1 两组烧伤创面感染的单因素分析Table 1 Univariate analysis of the risk factors for wound infection in burn patients

2.3 病原菌分布

感染组100例患者共检出病原菌108株，其中8例分离出2种病原菌，在108株病原菌中，革兰阴性菌占52.8 %（57/108），占比最高的前三位菌种依次为铜绿假单胞菌（32.4 %）、鲍曼不动杆菌（9.3 %）和大肠埃希菌（4.6 %）。革兰阳性菌占43.5 %（47/108），占比最高的前三位菌种依次为金黄色葡萄球菌[27.8 %，包括甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌（MSSA）24株和耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）6株]、表皮葡萄球菌（7.4 %）和粪肠球菌（4.6 %）。真菌占3.7 %（4/108）。烧伤患者感染创面病原菌分布见表3。

表2 烧伤创面感染的多因素分析Table 2 Multivariate analysis of the risk factors for wound infection in burn patients

表3 烧伤患者创面感染108株病原菌分布Table 3 Distribution of 108 strains of pathogenic bacteria isolated from burn wounds

2.4 病原菌耐药性

烧伤患者感染创面分离的铜绿假单胞菌除对亚胺培南（57.1%）、阿米卡星（54.3%）、头孢哌酮-舒巴坦（51.4%）耐药率较低外，对其他抗菌药物耐药率均高于60%；鲍曼不动杆菌除对左氧氟沙星（80.0%）、阿米卡星（80.0%）、头孢哌酮-舒巴坦（80.0%）外，对其他抗菌药物耐药率均高于90%。见表4。分离的金黄色葡萄球菌中，MRSA对抗菌药物的耐药率明显高于MSSA，MRSA仅对万古霉素不耐药，对莫西沙星（100%）、环丙沙星（95.8%）、庆大霉素（95.8%）、左氧氟沙星（95.8%）和四环素（95.8%）耐药率较高，MSSA仅对四环素耐药；表皮葡萄球菌对莫西沙星、环丙沙星、克林霉素和四环素耐药率较高。见表5。

表4 烧伤患者创面感染的主要革兰阴性菌耐药性Table 4 Antimicrobial resistance of the gram-negative bacteria isolated from burn wounds n （%）

表5 烧伤患者创面感染的主要革兰阳性菌耐药性Table 5 Antimicrobial resistance of the gram-positive bacteria isolated from burn wounds n （%）

3 讨论

创面感染是对烧伤患者生命最严重的威胁之一[11]，应引起烧伤科医务人员高度重视。一旦烧伤患者出现创面感染，使组织遭受破坏，延缓创面愈合，甚至引起严重脓毒症、感染性休克以至于危及患者生命。烧伤患者创面感染与烧伤患者皮肤、黏膜受到病理性损伤有关[12]，皮肤、黏膜天然屏障作用遭到损毁，机体血浆和淋巴液等大量渗出，在损伤表面形成了一个营养丰富的环境，为病原微生物的生长提供了适宜条件；其次是烧伤患者创面感染病原菌的种类不同，抗菌药物滥用引起敏感细菌产生严重耐药性，同时还破坏了人体原有的微生态平衡，导致皮肤定植菌和致病性较弱的病原菌成为了烧伤创面感染的条件致病菌[13]。

本研究结果显示创面感染的危险因素为烧伤面积、烧伤深度和残余创面情况。烧伤面积越大，形成的各种渗液越多，对机体正常功能和防御机制影响越显著，病原菌越容易定植于创面，故创面感染率高；烧伤深度越深，创面溶痂后坏死组织及分泌物越多，病原菌越容易定植于创面，故创面感染率高；烧伤患者虽伤在体表，但机体肠黏膜屏障具有显著的应激损伤，肠道内毒素和病原微生物等有可能成为创面的一个内源性感染来源，因此患者烧伤面积越大、深度越深，对患者的损伤程度越严重，患者的抵抗力越差，越易引发创面感染。对于大面积深度烧伤患者，应选择合适时机切削痂以生物敷料封闭创面，使暴露敞开的创面变成相对健康的全封闭创面，从而阻遏坏死组织及病原菌对健康组织的侵袭，以达到减少创面感染的目的。残余创面有瘢痕皱褶凹凸，容易积垢，不利于清洁，为病原微生物的定植及生长繁殖创造条件，因而大大增加了创面感染的概率。单因素分析中住院时间和患者是否有吸入性损伤与烧伤创面感染有显著相关性，但多元logistic回归分析认为两者与烧伤创面感染的相关性无统计学意义，可能是因为两者均不是影响创面感染的独立因素。烧伤面积越大，深度越深，愈合时间越长，平均住院日越长；而严重吸入性损伤一般是大面积深度烧伤的并发症，吸入性损伤增大了肺部感染的概率，但与创面感染的相关性尚无明确报道。有文献报道糖尿病是烧伤创面感染的独立影响因素[14]，但本研究未发现两者的相关性，考虑是因为规范的控制血糖治疗及积极的抗感染治疗。

除了本研究涉及的烧伤面积、烧伤深度和残余创面情况等创面感染危险因素，对于大面积烧伤患者，目前认为是否发生感染还取决于以下主要因素：①休克期是否得到有效的抗休克治疗。抗休克治疗的效果直接影响机体各系统生理功能的恢复，包括免疫系统，对于抑制创面感染至关重要。②能否尽早实施经肠道营养。早期进行肠道喂养可以防止休克期发生肠道菌群移位，肠道菌群失调必然从整体上影响机体的免疫功能，从而使创面更容易出现感染。③有无早期保护性通气，也是是否发生创面感染的关键因素。④创面采取的覆盖方式。⑤通过药敏试验有针对性选取病原菌敏感的抗菌药物。⑥预防管道感染的护理管理。可见，创面感染的影响因素众多，任何与之相关的临床治疗细节上的纰漏都可能引起感染，以上因素也是本研究未来进一步延伸拓展的方向。

烧伤患者感染病原微生物种类繁多，本研究结果显示，108株烧伤创面感染患者所分离出的革兰阴性菌与阳性菌的比例为1.21∶1。耐药性极强的铜绿假单胞菌和金黄色葡萄球菌分别占据烧伤患者创面感染病原菌的第一和第二位，与其他文献报道类似[15]。

铜绿假单胞菌为条件致病菌，也是医院感染的主要病原菌之一，由于临床上长期使用广谱抗菌药物等原因，其对抗菌药物的耐药率普遍较高。铜绿假单胞菌除引起创面感染，还可引起压疮、脓肿等，引起的感染病灶可导致血行播散，进而引发血流感染，是引起患者死亡的重要原因。金黄色葡萄球菌是革兰阳性球菌构成比最高的病原菌，可能是因为烧伤创面的暴露，易致金黄色葡萄球菌感染[16]，加之大量长期抗菌药物使用，在一定程度上抑制了革兰阴性菌，从而使金黄色葡萄球菌等革兰阳性菌显著增加。临床上需进一步加强对抗菌药物使用的管理[17]。近年来鲍曼不动杆菌的临床分离率、耐药率均不断升高[18]，临床在对烧伤患者创面抗感染治疗时应给予足够重视。细菌的耐药性是临床抗感染治疗的难点之一，与烧伤患者治疗过程中大量长期使用抗菌药物有密切关联，应及时进行感染创面的病原菌分析和药物敏感试验，根据结果合理选择抗菌药物，各级医师及院感部门都应当加强重视[19]。

综上所述，临床上多种因素与烧伤患者发生创面感染相关，重视危险因素，有利于降低创面感染的发生率和提高烧伤治疗水平。由于本调查为单中心研究，论证强度不及多中心调查结果，其次由于客观因素本调查样本量小，可能存在选择偏倚，期待未来有多中心大规模流行病学调查对这方面的研究进行深入探讨。