铜绿假单胞菌血流感染57例的死亡危险因素分析

熊玲玲， 马 琼， 袁有华， 张 田， 李 轶

铜绿假单胞菌（Pseudomonas aeruginosa）已成为医院血流感染的重要病原菌之一。有研究发现与其相关的细菌性血流感染死亡率高于金黄色葡萄球菌和其他革兰阴性菌[1]。现回顾性分析河南省人民医院57例铜绿假单胞菌血流感染患者的临床资料，对其临床特点和相关危险因素进行分析。

1 材料与方法

1.1 材料

收集该院2018年1月—2019年12月各科室血培养阳性的铜绿假单胞菌血流感染患者，同一例患者多次分离出铜绿假单胞菌，只选取首次分离的菌株。纳入标准：①≥18岁住院患者，有完整的临床资料；②1次或多次血培养铜绿假单胞菌阳性，并且有相应感染的临床证据；③多次感染者取首次感染的资料。铜绿假单胞菌血流感染定义为超过一次血培养铜绿假单胞菌阳性，并且同时存在其相对应的血流感染临床症状和体征，并排除其他病原体血流感染和污染的可能性。

医院感染即住院患者在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或入院时已经存在的感染。其中在无明确潜伏期的感染中，入院48 h后发生的感染亦规定为医院感染[2]。血流感染为各种病原微生物 （细菌、真菌等）入侵血流引起的血液感染，是败血症和菌血症的统称。1996年美国CDC血流感染诊断标准，实验室证实的血流感染需要满足以下标准：（1）血培养≥1次阳性，阳性病原体与其他感染部位无关。（2）患者至少有以下1项症状或体征，发热超过38℃、寒战或低血压，同时至少满足以下任意1项，即①若血培养为常见的皮肤寄生菌（类白喉棒状杆菌、丙酸杆菌属、凝固酶阴性葡萄球菌、微球菌）需有不同时间2次或2次以上的血培养阳性；②若血培养为上述常见皮肤寄生菌，血培养仅1次阳性则需要同时有静脉导管培养为阳性的同一病原菌且已开始正确的抗微生物治疗；③血细菌抗原测定阳性（如流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、脑膜炎奈瑟菌或B群链球菌），且症状、体征、实验室检查结果不能用其他部位的感染来解释。腹腔感染包括胆囊、胆道、肝、脾、胰、腹膜等其他组织或腔隙的急性感染，含有持续腹膜透析继发性腹膜炎。胃肠道感染即临床诊断患者出现发热（≥38℃）、恶心、呕吐和/或腹痛、腹泻，无其他原因可解释。导管相关感染为①静脉穿刺部位有脓液排出，或有弥散性红斑 （蜂窝组织炎的表现）；②沿导管的皮下走行部位出现疼痛性弥散性红斑并除外理化因素所致；③经血管介入性操作，发热＞38℃，局部有压痛, 无其他原因可解释。下呼吸道感染符合下述两条之一即可诊断：（1）患者出现咳嗽、痰黏稠，肺部出现湿啰音，并有下列情况之一，即①发热；②白细胞总数和/或嗜中性粒细胞比例增高；③X线胸片显示肺部有炎性浸润性病变。（2）慢性气道疾病患者稳定期 （慢性支气管炎伴或不伴阻塞性肺气肿、哮喘、支气管扩张）继发急性感染，并有病原学改变或X线胸片显示与入院时比较有明显改变或新病变。泌尿系统的感染：临床诊断为患者出现尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状，或有下腹触痛、肾区叩痛，伴或不伴发热，并具有下列情况之一，即①尿检白细胞男性≥5个/高倍视野，女性≥10个/高倍视野，留置导尿管患者应结合尿培养；②确证感染为符合临床诊断和/或抗菌治疗有效[2]。

1.2 方法

1.2.1 资料收集 按以上标准收集57例铜绿假单胞菌血流感染患者的病案资料，其内容包括性别、年龄、住院天数、医院感染、入院到血培养检测阳性时间，有无胆道疾病、血液系统疾病、高血压、糖尿病、心血管疾病、肺部疾病、实体瘤、肝脏疾病，铜绿假单胞菌血流感染前一周是否使用过抗菌药物及种类。

1.2.2 细菌培养鉴定和分离 细菌培养按照《全国临床检验操作规程》进行，血培养使用 Bact/Alert 3D 全自动血培养仪及配套血培养瓶进行细菌培养，阳性标本按操作规程进行转种，采用法国生物梅里埃公司VITEK 2-Compact 全自动细菌分析仪进行鉴定和药敏分析。药敏试验方法和结果判定严格遵照美国临床与实验室标准化协会（CLSI）2013年标准。

1.2.3 统计学方法 采用SPSS 20.0进行统计学分析。连续变量采用平均数±标准差表示，分类变量使用例数（百分比）表示。死亡单因素分析采用t检验和χ2检验，多因素分析采用两分类logistic回归条件向前法。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床特点

57例铜绿假单胞菌血流感染患者的平均年龄为（55.8±17.7）岁， 60岁以下28例，60岁以上29例；男34例（59.6%），女23例（40.4%）。患有的基础疾病为血液系统疾病、高血压、胆道疾病、糖尿病、心血管疾病、肺部疾病[包括肿瘤、慢性阻塞性肺疾病、肺炎（原发肺炎和其他疾病并发的肺炎）]、实体肿瘤、肝脏疾病，见表1。科室分布：来自血液内科22例（38.6%），肝胆外科6例（10.5%）， ICU 4例（7.0%），肾内科4例（7.0%），消化内科4例（7.0%），其他17例（29.8%）。住院天数（25.3±16.0）d，医院感染43例（75.4%），入院到血培养检测阳性时间（13.5±10.4）d。

2.2 治疗及转归

入选患者在出现感染症状时均接受初始经验性抗菌药物治疗，26例 （45.6%）使用碳青霉烯类，10例 （17.5%） 使用头孢菌素类，7例 （12.3%）使用喹诺酮类，3例 （5.3%） 使用氨基糖苷类，18例 （31.6%） 联合用药。死亡13例，归因病死率为22.8%。

2.3 死亡危险因素分析

死亡组和生存组死亡单因素分析显示，年龄、医院感染、血液系统疾病、糖尿病在两组间差异有统计学意义。进一步行logistic回归分析显示，年龄、血液系统疾病是铜绿假单胞菌血流感染死亡危险因素。见表2、表3。

表1 铜绿假单胞菌血流感染患者的基础疾病Table 1 Underlying diseases for patients with Pseudomonas aeruginosa bloodstream infection

表2 铜绿假单胞菌血流感染死亡单因素分析Table 2 Univariate analysis of death of Pseudomonas aeruginosa bloodstream infection

表3 铜绿假单胞菌血流感染死亡logistic多因素分析Table 3 Multivariate logistic regression analysis of risk factors for patient mortality in case of Pseudomonas aeruginosa bloodstream infection

3 讨论

近年来由铜绿假单胞菌导致的血流感染越来越常见，发生血流感染的患者大多预后差、死亡率高，对临床诊疗极具挑战性。铜绿假单胞菌血流感染一般临床情况比较复杂，超过90%患者有严重的基础疾病，常见基础疾病包括糖尿病、恶性肿瘤、慢性心功能不全、慢性肾衰竭、脑血管疾病；常见的原发感染灶包括肺部感染、尿路感染，以及原发灶不明[3]。

缪柯淳等[4]研究显示住院时间是铜绿假单胞菌肺部感染的重要因素，主要因为患者发生医院感染的机会随着住院时间的延长而增加，患者接触耐药菌的机会增多。既往研究显示慢性肾衰竭、入住ICU、机械通气和中心静脉导管置入是铜绿假单胞菌血流感染死亡的危险因素[5]。本研究中感染相关来源有呼吸道、导管插管，胆道、腹腔和泌尿道感染，其中呼吸道感染占50.9%（29/57），导管相关感染占15.8%（9/57）。有研究报道铜绿假单胞菌血流感染的独立预测因素是严重的免疫受损、年龄＞90岁、前30 d内的抗菌治疗，并存在中心静脉或尿道插管[6]。本研究中，铜绿假单胞菌血流感染较常见的危险因素有年龄、医院感染、血液系统疾病和糖尿病。各种基础疾病在不同程度上削弱了患者的抵抗力，而侵袭性操作又增加了细菌感染和随血流播散的机会。

初始抗菌药物使用可能在铜绿假单胞菌血流感染的发生中起关键作用，而一些β内酰胺类和喹诺酮类药物过量使用是铜绿假单胞菌血流感染的独立危险因素[7]。研究发现，亚胺培南耐药与较长的住院时间和较高的死亡率相关[8-9]。呼吸系统疾病和碳青霉烯类抗菌药物暴露是铜绿假单胞菌血流感染发生的独立危险因素。铜绿假单胞菌血流感染死亡率随住院时间增加而增加，48 h内的早期死亡与非医院获得性感染（肺部感染）有关，血液或肿瘤合并症以及皮质类固醇治疗与死亡显著相关[10]。不适当的经验性抗生素治疗与死亡率增加有关[11]。本研究中死亡单因素分析显示，年龄、医院感染、血液系统疾病和糖尿病在两组间差异有统计学意义 （P＜0.05）。进一步行logistic回归分析显示，年龄、血液系统疾病是铜绿假单胞菌血流感染死亡独立危险因素。年龄直观地反映了患者生理功能状况，年龄越大可能身体健康状况越差，病情越重，则病死率就越高。血液系统疾病极大地削弱了患者的免疫系统功能，其本身可引起多个系统脏器的损害，增加感染病原菌的风险，感染后死亡率极高。

综上，铜绿假单胞菌是血液系统恶性肿瘤患者感染的重要病原体[12]，可导致严重病症，死亡率高。年龄、住院时间、医院感染、相关并发症等均是铜绿假单胞菌血流感染的主要临床特征；年龄、医院感染、血液系统疾病和糖尿病是其易感因素；年龄、血液系统疾病为其死亡独立危险因素。针对该类患者，临床医师应根据本地区细菌流行病学特点和耐药情况，结合患者的临床症状，早日进行针对性抗感染治疗，改善预后。