2019年首都医科大学附属北京儿童医院细菌耐药性监测

吕志勇， 宋文琪， 董 方 ， 甄景慧， 孟庆盈， 周 为， 刘锡青， 安璟云

细菌感染是导致儿童患病和死亡的主要原因之一。随着抗菌药物的广泛使用，儿童感染细菌的耐药率不断升高，多重耐药菌的检出率也呈快速上升趋势，给临床抗感染治疗带来了严峻的考验。细菌耐药性监测，对及时了解病原菌的流行病学分布及耐药性变迁，指导临床合理使用抗菌药物，指导疫苗研发和政策实施，减少耐药菌的传播具有积极意义。为了解首都医科大学附属北京儿童医院感染性疾病病原学及其耐药情况，收集本院2019年临床分离菌株，对其耐药监测结果进行分析总结。

1 材料与方法

1.1 材料

1.1.1 细菌来源 收集2019年1月1日—12月31日我院门急诊和住院患儿临床分离菌株，剔除同一患者、同一部位重复分离菌株；对于凝固酶阴性葡萄球菌和草绿色链球菌，只收集脑脊液、血液等无菌体液培养阳性的菌株。

1.1.2 药敏试验板卡、培养基与仪器 药敏试验板卡为GP67药敏卡和Phoenix SMIC及Phoenix NMIC413药敏卡，分别购自法国生物梅里埃公司和美国BD公司。手工纸片扩散法抗菌药物纸片、头孢硝噻吩试剂以及HTM干粉购自英国OXOID公司；青霉素E试验试纸条、头孢噻肟E试验试纸条、美罗培南E试验试纸条、利奈唑胺E试验试纸条、MH药敏平板购自郑州安图生物工程有限公司；HTM药敏平板为实验室自制。VITEK-MS质谱仪和VITEK 2-Compact为法国生物梅里埃公司商品；Phoenix 100为美国BD公司商品。

1.1.3 质控菌株 金黄色葡萄球菌ATCC 25923，大肠埃希菌ATCC 25922、ATCC 35218，肺炎链球菌ATCC 49619，铜绿假单胞菌ATCC 27853，粪肠球菌ATCC 29212和流感嗜血杆菌ATCC 49247。

1.2 方法

1.2.1 菌种鉴定及药敏试验 菌种鉴定采用VITEK-MS质谱仪进行。葡萄球菌属、肠球菌属、肺炎链球菌、不动杆菌属和碳青霉烯类不敏感肠杆菌科细菌药敏试验采用仪器法；碳青霉烯类敏感的肠杆菌科细菌、假单胞菌属、化脓链球菌、无乳链球菌、嗜血杆菌属和卡他莫拉菌采用纸片法。对利奈唑胺不敏感菌株用E试验法进行复核。

1.2.2 判读标准 按照2019年美国临床和实验室标准化协会（CLSI）标准判读药敏结果[1]，卡他莫拉菌参照2016年CLSI M45-A3，替加环素的判定标准按美国食品药品监督管理局（FDA）文件标准，黏菌素对肠杆菌科细菌的判断参考CLSI文件上的流行病学界值[1]。磷霉素的判定标准仅针对尿标本分离的大肠埃希菌。

1.2.3 β内酰胺酶测定 流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌中的β内酰胺酶采用头孢硝噻吩纸片定性检测。大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、产酸克雷伯菌和奇异变形杆菌中的产超广谱β内酰胺酶（ESBL）菌株采用CLSI推荐的酶抑制剂增强确证试验[1]或仪器法测定。

1.2.4 碳青霉烯类耐药的肠杆菌科细菌（CRE）定义 CRE为对亚胺培南、美罗培南和厄他培南任一种药物耐药的肠杆菌科细菌[2]。

1.2.5 β内酰胺酶阴性氨苄西林耐药菌株（BLNAR）定义 BLNAR为对氨苄西林耐药，但是β内酰胺酶阴性的流感嗜血杆菌。

1.2.6 统计方法 采用WHONET 5.6软件进行数据处理和统计分析。

2 结果

2.1 菌株分布

2019年1月1 日—12月31日共监测非重复菌株4 854株，其中革兰阳性菌2 344株，占48.3%；革兰阴性菌2 510株，占51.7%，革兰阴性菌中肠杆菌科细菌1 081株，占总菌数22.3%，不发酵糖革兰阴性菌859株，占总菌数17.7%。分离自住院患儿菌株3 543株，占73.0%；门诊患儿分离菌株820株，占16.9%；急诊患儿分离菌株491株，占10.1%。菌种分布见表1。主要标本来源为呼吸道、血液和尿液。其中呼吸道标本占39.4%、血液标本占22.1%、尿液（中段尿及导管尿）标本占10.8%、阴道分泌物标本占9.7%、无菌体液标本（脑脊液、胸水、腹水等）和脓肿穿刺标本占8.7%、其他（咽拭子、皮肤分泌物、粪便等）标本为9.2%。上呼吸道标本分离前三位菌株为鲍曼不动杆菌、金黄色葡萄球菌和肺炎克雷伯菌，下呼吸道标本分离前三位菌株为金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌和流感嗜血杆菌；血液标本分离前三位菌株为凝固酶阴性葡萄球菌、肺炎克雷伯菌和金黄色葡萄球菌，尿液标本分离前三位菌株为大肠埃希菌、屎肠球菌和肺炎克雷伯菌。

2.2 革兰阳性菌对抗菌药物的耐药率和敏感率

2.2.1 葡萄球菌属 金黄色葡萄球菌中甲氧西林耐药株（MRSA）检出率为26.7%，表皮葡萄球菌中甲氧西林耐药株（MRSE）检出率为83.1%，其他凝固酶阴性葡萄球菌中甲氧西林耐药株（MRCNS）检出率为80.5%。MRSA对青霉素G、克林霉素、红霉素、四环素的耐药率高于甲氧西林敏感株（MSSA），而对庆大霉素和甲氧苄啶-磺胺甲唑的耐药率低于MSSA。其他MRCNS对利福平的耐药率低于甲氧西林敏感株（MSCNS）（表2），除利福平外，其他MRCNS对各抗菌药物的耐药率均高于MSCNS。MRSE对受试抗菌药物的耐药率均高于甲氧西林敏感株（MSSE）。金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌对红霉素诱导克林霉素耐药率分别为48.5%、38.2%和47.9%。检测到3株表皮葡萄球菌和1株松鼠葡萄球菌对利奈唑胺耐药，结果均经E试验复核确认。未检测到万古霉素不敏感菌株。

表1 4 854株临床分离菌分布Table 1 Distribution of 4 854 bacterial strains by species

表2 葡萄球菌对抗菌药物的耐药率和敏感率Table 2 Susceptibility of Staphylococcus strains to antimicrobial agents(%)

2.2.2 肠球菌属 275株肠球菌中，屎肠球菌、粪肠球菌和其他肠球菌分别为201株（73.1%）、59株（21.5%）和15株（5.5%）。屎肠球菌对青霉素G、氨苄西林、高浓度庆大霉素、环丙沙星、左氧氟沙星、呋喃妥因的耐药率高于粪肠球菌，对高浓度链霉素和四环素的耐药率分别为9.5%和68.7%，低于粪肠球菌的25.4%和72.9% （表3）。检测到2株（3.4%，2/59）利奈唑胺耐药的粪肠球菌和2株（1.0%，2/201）利奈唑胺中介的屎肠球菌，结果均经过利奈唑胺E试验复核确认。未发现对万古霉素不敏感的肠球菌。

2.2.3 链球菌属 363株肺炎链球菌中，分离自脑脊液标本13株（占3.6%），分离自非脑脊液标本350株（占96.4%）。脑脊液分离13株中8株为青霉素耐药肺炎链球菌（PRSP）（61.5%）、5株为青霉素敏感肺炎链球菌（PSSP）（38.5%）。350株非脑脊液标本分离株中PRSP、青霉素中介肺炎链球菌（PISP）和PSSP分别为2.6%、25.7%和71.7%。肺炎链球菌对克林霉素、红霉素和四环素的耐药率均＞92%，对青霉素G、头孢噻肟、左氧氟沙星、莫西沙星和氯霉素的耐药率均＜15%。化脓链球菌和无乳链球菌对克林霉素和红霉素的耐药率最高（＞80%）；无乳链球菌对左氧氟沙星的耐药率为59.5%，化脓链球菌未检出左氧氟沙星不敏感菌株；化脓链球菌和无乳链球菌对青霉素G和头孢菌素的敏感率均为100%。所有链球菌菌株均未发现利奈唑胺和万古霉素不敏感株。见表4。

表3 粪肠球菌和屎肠球菌对抗菌药物的耐药率和敏感率Table 3 Susceptibility of E. faecalis and E. faecium to antimicrobial agents(%)

表4 链球菌对抗菌药物的耐药率和敏感率Table 4 Susceptibility of Streptococcus to antimicrobial agents(%)

2.3 革兰阴性杆菌对抗菌药物的耐药率和敏感率

2.3.1 肠杆菌科细菌 肠杆菌科中的克雷伯菌属、大肠埃希菌、肠杆菌属、枸橼酸杆菌属和沙雷菌属对氨苄西林、头孢唑林、头孢呋辛和头孢曲松（除沙雷菌外）的耐药率均＞60%，变形杆菌属对受试抗菌药物的耐药率均≤50.0%（表5、表6）。CRE菌株的检出率为27.1%（293/1 081），主要包括碳青霉烯类耐药肺炎克雷伯菌（CRKPN）、碳青霉烯耐药大肠埃希菌（CRECO）和碳青霉烯耐药阴沟肠杆菌（CRECL）。CRKPN检出率43.2%（171/396），对替加环素敏感率为93.0%，对氯霉素、米诺环素、甲氧苄啶-磺胺甲唑和四环素的耐药率较低，分别为17.9%、21.3%、41.3%和47.3%。CRECO检出率为11.6%(42/362)，对替加环素敏感率为100%，黏菌素的MIC值≤2 mg/L，为野生型菌株；对阿米卡星和氯霉素的耐药率分别为19.0%和22.9%；对其他受试抗菌药物的耐药率均＞80%。CRECO中15株分离自尿液，对磷霉素的耐药率为13.3%。克雷伯菌属 （肺炎克雷伯菌和产酸克雷伯菌）、大肠埃希菌和奇异变形杆菌产ESBL菌株检出率分别为70.0%、69.9%和26.1%，产ESBL菌株对各种抗菌药物的耐药率明显高于非产ESBL株。

2.3.2 不发酵糖革兰阴性杆菌 鲍曼不动杆菌对米诺环素、替加环素的耐药率为3.6%和0，对其他抗菌药物的耐药率均＞55%，碳青霉烯类耐药鲍曼不动杆菌（CRAB）检出率71.0%（表7）。铜绿假单胞菌对美罗培南、氨曲南和亚胺培南的耐药率分别为14.6%、18.2%和18.8%。碳青霉烯类耐药铜绿假单胞菌（CRPAE）的检出率为21.0%（65/309），对其他测试抗菌药物的耐药率均＜10%。嗜麦芽窄食单胞菌对米诺环素、左氧氟沙星、甲氧苄啶-磺胺甲唑的耐药率均＜10%，对头孢他啶耐药率最高（61.0%）。

2.3.3 嗜血杆菌属 共分离出流感嗜血杆菌535株，副流感嗜血杆菌11株，其他嗜血杆菌16株。耐药情况见表8。β内酰胺酶检出率为69.2%，产β内酰胺酶菌株对氨苄西林、头孢呋辛、头孢克洛和甲氧苄啶-磺胺甲唑的耐药率＞60%，且均高于不产β内酰胺酶菌株，对阿奇霉素和头孢唑肟的非敏感率分别为61.9%和13.0%。未检出对头孢曲松、美罗培南和左氧氟沙星不敏感菌株。

2.3.4 卡他莫拉菌 共分离出卡他莫拉菌80株，β内酰胺酶检出率为96.2%，耐药情况见表9。对阿莫西林-克拉维酸、四环素和甲氧苄啶-磺胺甲唑的敏感率＞92%。

表5 肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌产与非产ESBL对抗菌药物的耐药率和敏感率Table 5 Susceptibility of ESBLs-producing and non-ESBL-producing strains of Klebsiella pneumoniae and Escherichia coli to antimicrobial agents(%)

表6 肠杆菌科细菌对抗菌药物的耐药率和敏感率Table 6 Susceptibility of Enterobacteriaceae strains to antimicrobial agents(%)

表7 不发酵糖革兰阴性杆菌对抗菌药物的耐药率和敏感率Table 7 Susceptibility of non-fermentative gram-negative bacilli to antimicrobial agents(%)

表8 流感嗜血杆菌对抗菌药物的耐药率和敏感率Table 8 Susceptibility of H. influenzae to antimicrobial agents(%)

表9 卡他莫拉菌对抗菌药物的耐药率和敏感率Table 9 Susceptibility of Moraxella catarrhalis to antimicrobial agents(%)

3 讨论

本组细菌耐药监测结果显示，2019年我院分离的4 854株细菌中革兰阳性菌和革兰阴性菌所占比例分别为48.3%和51.7%，与2018年CHINET监测数据（28.2%和71.8%）差异较大[3]，与中国儿童细菌耐药监测组2017年数据相近[4]。提示儿童患者与成人患者感染的病原菌分布存在明显差异，这与儿童患者的自身免疫状态以及抗菌药物的使用种类有关[5]。菌株主要分离自呼吸道标本（39.4%）、血液标本（22.1%）和尿液标本（10.8%）。血液标本分离率高于2018年全国细菌耐药监测报告（9.2%）[6]，与儿童发育不完全、免疫功能低下、易患感染性疾病和我院血培养标本高送检率有关。

本研究中MRSA、MRSE和其他MRCNS的检出率分别为26.7%、83.1%和80.5%，与文献报道相近[7]。MRSA高耐药性给临床用药选择带来了严峻的挑战，1997年日本首次发现异质性万古霉素中介耐药菌株（heteroresistant vancomycinintermediateStaphylococcus aureus，hVISA）[8]，提示临床应更加谨慎与合理使用抗菌药物，减少耐药菌株产生[9]。MRSA、MRSE和其他MRCNS对喹诺酮类抗菌药物的耐药率较低， 而2018年CHINET监测数据显示MRSA、MRSE和其他MRCNS对左氧氟沙星的耐药率分别为34.0%、52.4%和64.4%[3]，远高于本研究结果，主要与儿童对这类药物存在用药禁忌而使用率低有关。检测到3株表皮葡萄球菌和1株松鼠葡萄球菌对利奈唑胺耐药，未发现万古霉素不敏感的葡萄球菌，提示上述两种抗菌药物仍是治疗MRSA的有效手段。

近年来，肠球菌属在临床感染标本中分离率呈上升趋势，但两种肠球菌耐药谱有很大差异，因此临床应根据菌株分离情况和药敏结果合理选用抗菌药物。虽然目前肠球菌对利奈唑胺的耐药水平较低，但作为治疗万古霉素耐药肠球菌的最后一道防线[10]，应引起国内外足够重视。

链球菌对红霉素和克林霉素的耐药率＞80%，与文献报道一致[11]。提示大环内酯类药物已不能作为治疗链球菌感染时青霉素的替代药物。青霉素是治疗肺炎链球菌感染的首选药物，但耐药情况日趋严峻，非脑膜炎肺炎链球菌PRSP和PISP的检出率分别为2.6%和25.7%，高于2018年CHINET细菌耐药性监测数据中儿童肺炎链球菌PRSP和PISP的检出率（1.7%和8.9%），与王春等[12]报道结果相近，提示肺炎链球菌对青霉素的耐药性有地域差异。我院PRSP和PISP的检出率高与收治来自全国各地重症患儿比例高有关，对氯霉素和氟喹诺酮类抗菌药物敏感率＞99%，与该类药物对儿童患者禁用有关[13]。

肠杆菌科细菌中克雷伯菌属（肺炎克雷伯菌和产酸克雷伯菌）和大肠埃希菌产ESBL菌株对受试抗菌药物的耐药率明显高于非产ESBL菌株。产ESBL菌株与非产ESBL菌株对碳青霉烯类抗菌药物耐药率差异更明显，与临床广泛使用头孢菌素诱导耐药株的产生、尤其是第三代头孢菌素对产ESBL菌株的诱导有关。大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌对头孢他啶、头孢曲松和头孢吡肟的耐药率分别为61.6%、70.3%、68.6%和41.5%、70.2%、57.7%，高于2018年CHINET细菌耐药性监测数据[2]。大肠埃希菌对头孢吡肟的耐药率明显高于头孢他啶的耐药率。文献报道可能与AcrAB-TolC的过度表达和OXA1、OXA10、OXA31和OXA35的产生有关[14]。

碳青霉烯类抗菌药物是临床治疗多重耐药肠杆菌科细菌引起感染的有效抗菌药物，但是随着抗菌药物不合理的使用，细菌对该类抗菌药的耐药率呈上升趋势。本次监测数据显示CRE检出率为27.1%（293/1 081）。回顾性分析显示CRE感染患儿中重症监护病房、血液科和感染科占比为72.0%，与患儿身体条件差、广谱抗菌药物长期使用、导尿管置入、深静脉置管、气管插管等因素有关[15]。多黏菌素和替加环素被认为是治疗CRE最有效的抗菌药物，但现在对两种抗菌药物的耐药已有报道[16]。

不发酵糖革兰阴性杆菌中鲍曼不动杆菌是医院感染的主要病原菌，CRAB的检出率为71.0%，除对替加环素和米诺环素的耐药率较低外，对其他抗菌药物的耐药率均＞55%。随着机械通气、插管等操作的增多，鲍曼不动杆菌的分离率还会不断增高，应引起院感部门的足够重视。铜绿假单胞菌中CRPAE的检出率为21.0%，对亚胺培南和美罗培南的耐药率分别为18.8%和14.6%。高凯杰等[17]2017年报道的数据显示铜绿假单胞菌对亚胺培南和美罗培南的耐药率分别为22.3%和25.7%，这一结果略高于我院相应的耐药监测数据。

本研究中流感嗜血杆菌对氨苄西林耐药率为71.4%，β内酰胺酶检出率为69.2%，推测BLNAR的检出率为2.2%。BLNAR的耐药机制为ftsl基因突变导致青霉素结合蛋白PBP3与氨苄西林等β内酰胺类抗菌药物亲和力下降，BLNAR菌株在北美检出率较低，但是在日本和韩国的流行率却很高[18]。

2019年我院细菌耐药形势依然严峻，细菌耐药性监测可以为临床提供和积累本医院病原学变迁和对抗菌药耐药性的流行病学大数据，此大数据可为临床医师经验用药和合理选用抗菌药物提供了实验室依据，并以此减缓耐药菌株的产生与传播。