腹腔镜联合胆道镜治疗胆囊结石合并胆总管结石

李 涛，廖玉华，阳 瑾，李 海

1.赤壁市人民医院普外二科(湖北 赤壁 437300)

2.宁夏医科大学总医院普外科(甘肃 宁夏 750004)

胆囊结石与胆总管结石是胆道系统常见疾病，且胆囊结石合并胆总管结石在胆石症患者中所占比重超过20%[1]。结石形成初期患者通常无自觉症状或仅有轻微症状，此时胆囊功能正常，随着结石的不断增多、嵌顿或梗阻，引起上腹疼痛、恶心呕吐等症状，若不及时治疗甚至可引起感染症状[2]。目前临床对于胆囊结石合并胆总管结石主要是采取手术治疗，但是传统开腹手术的术后并发症多，影响患者的预后[3]。随着内镜技术的不断发展，内镜手术为胆囊结石与胆总管结石治疗提供了新的方法，能够减轻手术造成的创伤[4]。本研究主要针对内镜手术与开腹手术治疗该病的临床疗效展开分析，报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料选取2017年6月-2020年8月164例宁夏医科大学总医院收治胆囊结石合并胆总管结石患者，其中男性97例，女性67例；年龄26～72岁，平均(45.3±6.1)岁。入选患者行超声、CT检查确诊为胆囊结石合并胆总管结石。排除标准：本次研究术式禁忌症以及严重心脑肝肾功能器质性疾病患者。根据患者手术方法不同分为观察组(采取腹腔镜联合胆道镜行胆总管探查取石术+胆囊切除术，共计82例)与对照组(采取开腹胆囊切除术+胆总管切开取石术，共计82例)。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 两组患者一般资料比较(n=82)

1.2方法对照组采取开腹胆囊切除术+胆总管切开取石术，具体方法为：气管插管全麻，在右侧肋缘行一9～12 cm切口，常规开腹并行胆囊摘除术，然后穿刺胆总管，用手触摸感受胆总管结石的大小和位置，并检查胆囊管有无残留结石，然后切开胆总管用钳子取石，取石结束之后用生理盐水反复冲洗胆道，之后置留导管并缝合胆总管，可少量注入生理盐水观察胆总管有无渗漏。常规关闭腹腔后置留硬膜外镇痛泵镇痛。

观察组采取腹腔镜联合胆道镜行胆总管探查取石术+胆囊切除术，具体方法为：脐下行一1 cm弧形切口，建立气腹之后常规三孔法置入腹腔镜和抓钳，先游离并夹闭胆囊动脉和胆囊管，若胆囊肿大影响术野可行胆囊切除，但要保留一定的胆囊管组织便于后续牵拉操作，若粘连严重无法寻找胆总管，可先夹闭胆囊管并分离胆囊床，从而暴露胆总管。为了降低术中出血量，胆总管切口要选择胆总管与肝总管交界处，并用抓钳挤压胆总管确定有无结石残留或嵌顿。切开胆总管前壁时可观察到有胆汁流出，用抓钳从切口取出结石，然后用胆道镜置入胆总管切口处，观察有无结石存在，小结石可以用取石网篮取出，大结石可以先用激光碎石之后用取石网篮取出，细小结石则使用生理盐水冲洗，取石之后再次用胆道镜检查有无残留结石。确认无结石残留之后，选择相应型号的T管并置入胆总管内，缝合之后注入少量生理盐水观察有无渗漏的情况。彻底冲洗腹腔后置留引流管。

所有患者术后给予常规的抗感染、抑酸、补液治疗措施，若无特殊情况，术后2～3 d即可拔除腹腔引流管，术后10 d即可间断夹闭T管，若无不适可完全夹闭。

1.3观察指标比较两组患者在手术时间、术中出血量、平均住院时间、结石残留率以及术后并发症发生率的差异。

2 结果

2.1两组围手术期相关指标比较观察组手术时间明显长于对照组(P<0.05)，但观察组术中出血量、平均住院时间明显低于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者围手术期相关指标比较

2.2两组术后并发症发生率比较观察组术后总并发症发生率明显低于对照组(P<0.05)，见表3。

表3 两组患者术后并发症发生率比较(n=80)

3 讨论

胆石症是普外科常见疾病，主要出现在胆囊与胆管系统中的结石，其中以胆囊结石、胆总管结石的发生率较高，近年来随着生活方式以及饮食结构的变化，胆囊结石合并胆总管结石的发生率不断升高[5]。该病早期无明显症状，随着结石的增大、嵌顿与梗阻的出现，可引起上腹绞痛，且结石嵌顿可引起胆道感染、胆管梗阻可导致胆汁潴留，引起全身感染、门脉高压、休克和神经系统症状，对患者的健康造成较大的威胁[6]。因此需要尽早诊断和治疗，改善患者的预后情况。

胆石症的治疗可分为保守治疗与手术治疗，保守治疗主要是体外碎石、溶石治疗，但是总体效果不够理想[7]；开腹胆囊切除术是胆囊结石的常用术式，具有操作简单的优势，在基层已经得到了推广应用[8]。但是该术式也存在明显的缺陷，主要表现在手术创伤大，术后伤口愈合时间长，并发症多，因此不利于患者的术后康复，需要寻找更加安全、有效的替代术式[9]。

随着内镜技术的不断发展，内镜手术以其微创、疗效好、预后好的优势在外科治疗中得到了推广应用。随着内镜技术在我国临床治疗中的不断成熟，开发了很多新的术式，在治疗疾病的同时能够减少手术并发症的发生，有助于改善患者的预后[10]。腹腔镜经胆囊管胆总管取石术能够一次性完成胆囊结石与胆总管结石的治疗，无需切开胆总管，因此可不置留T管，更加突出微创的效果[11]。但是该术式的适用范围比较狭窄，对于胆囊管直径以及解剖位置有较高要求，无法推广应用[12]。胆道镜联合腹腔镜的应用，能够进一步提高术中清石效果，同时能够降低术后并发症的发生率，且操作较为简单，能够避免肌肉和血管的损伤，改善患者的预后情况，能够缩短患者的住院时间，具有更好的经济与社会效益[13]。余海峰等[14]通过对照观察发现，采取三镜联合术的观察组的手术成功率以及残石率等方面均优于采取传统开放手术的对照组(P<0.05)，说明三镜联合术治疗胆囊结石合并胆总管结石具有较高的临床疗效。

腹腔镜联合胆道镜手术相比于开腹手术来说手术创伤更小，因此术后住院时间短，更加符合现代患者的需求，有助于患者早日康复，改善患者的术后生活质量[15]。但是该术式对医师技术的要求较高，若操作不熟练可能导致手术时间长，且由于操作不当容易造成胆总管结石很难取出，有研究指出术中胆总管结石逆流冲入胆总管是造成结石残留的重要原因[16]。本次研究中观察组手术时间明显长于对照组(P<0.05)，这可能是由于内镜操作比较精细，对医生的手术经验以及操作技术有较高的要求，同时术中配合也影响手术进展，相信随着手术经验的增多，腹腔镜手术的时间能够逐渐缩短；但观察组术中出血量、平均住院时间明显低于对照组(P<0.05)，这主要是由于腹腔镜手术的创伤小，因此出血量少，且术后恢复速度快，住院时间短；两组结石残留率比较，差异无统计学意义(P>0.05)，说明两种术式均有着较好的结石清除率；观察组术后总并发症发生率明显低于对照组(P<0.05)，由此可见腹腔镜结合胆道镜手术能进一步降低术后并发症的发生。

综上所述，腹腔镜联合胆道镜治疗胆囊结石合并胆总管结石相比于开放手术来说，结石清除率相似且手术损伤更小，术后并发症少，能够缩短患者的住院时间，值得推广使用。