全髋关节置换术联合钢丝张力带治疗老年不稳定股骨转子间骨折

程相俊，李 健，谢小伟

重庆医科大学附属第二医院骨科(重庆 400010)

股骨转子间骨折是老年人中最常见的疾病，主要与老年人骨质疏松症密切有关。早期手术治疗可使患者早起床，避免长期卧床休息引起的一系列并发症，大大降低了患者的死亡率，逐渐成为治疗转子间骨折的首选治疗方法[1-2]。本研究随访重庆医科大学附属第二医院2016年6月-2019年7月收治的53例老年不稳定性股骨转子间骨折，疗效满意，值得总结其优点。

1 资料与方法

1.1一般资料回顾性分析2016年6月-2019年7月53例老年不稳定型转子间骨折患者的临床资料，其中男21例，女32例，平均年龄84.4岁(75～98岁)。受伤原因包括跌倒伤44例，交通伤8例，挤压伤1例；并存疾病包括前臂远端骨折11例，高血压18例，糖尿病10例和肺气肿、肺心病8例，脑血管疾病5例。 根据Evans Jensen分类：II型7例，III型23例，IV型23例。

1.2术前准备术前准备常规心，肺，肝，肾功能检查，全面了解全身情况和器官功能，术前全面评估、准备，积极治疗各种基础疾病，对于老年糖尿病患者，通常使用胰岛素术前治疗，空腹血糖控制在<8 mmol/L，餐后2 h<10 mmol/L；对于高血压患者，要控制在基本正常范围内。术前进行骨盆片、股骨颈正轴位片及髋关节三维CT，充分认识骨折类型，为顺利复位和钢丝固定创造条件，缩短手术时间，减少术中出血。术前30 min使用抗生素，术前15 min静脉注射1 g氨甲环酸(TXA)。

1.3手术方法采用腰硬联合麻醉和改良吉布森切口，术中注意保护坐骨神经，先截股骨颈，应保留较大的骨折碎片和附着的筋膜，利于下一步的骨折复位。清理髋臼的盂唇，髋臼锉锉磨髋臼，直到软骨下骨渗血良好，选择合适型号的髋臼杯及其内衬，安装在45°外展和前倾10°的位置。行股骨髓腔的准备，然后用较小的髓腔锉插入髓腔，以锉为支撑点复位大小转子，然后用钢丝捆绑固定骨折。钢丝捆绑的方法：钢丝过线器通过软组织放置在靠近大转子下边缘的位置，并插入双股钢丝，点氏复位钳夹紧后，在大转子下边缘的后外侧固定钢丝，然后另一根双股钢丝的一端通过“8”张力带固定在转子的顶端，折断的一端嵌入周围的软组织中；选择适当的加长型生物股骨柄假体(美国强生公司Solution)，修复缝合梨状肌肌腱及后方关节囊，放置负压引流管，将氨甲环酸1 g通过引流管注射至关节腔。

1.4术后处理及评分标准术后患者采用多模式镇痛，包括术前口服塞来昔布超前镇痛、术中罗哌卡因局部浸润及术后口服双氯芬酸镇痛。常规使用低分子肝素和物理预防深静脉血栓的形成。术后患者麻醉清醒即进行股四头肌锻炼及踝泵锻炼，24 d后下地扶拐渐进性活动，术后给予静脉唑来膦酸5 mg、口服钙片600 mg/d抗骨质疏松治疗，术后1月、3月、6月及以后每半年复查X线片及髋关节Harris评分，其中：优，90～100分；良，80～89分；可，70～79分；差，小于70分。

2 结果

随访14～49个月，平均随访时间23.5个月，髋关节功能均明显改善，无髋关节内翻，大转子骨折均骨性愈合，骨性愈合时间为(5.1±1.6)月。依据Harris评分评定髋关节术后功能：本组优36例，良15例，可2例，差0例，优良率96.2%。伤口均一期愈合，无假体松动、脱位、坐骨神经损伤等并发症。典型病例见图1。

3 讨论

由于老年人并存疾病较多，长时间卧床带来诸多问题，文献报道保守治疗的死亡率达15%～30%，因此手术治疗成为第一选择，但高龄患者多伴有重度骨质疏松症，转子间骨折多为粉碎性，手术治疗的困难很大[3-4]。目前，股骨转子间骨折的内固定装置种类繁多，一般分为动力髋螺钉(DHS)、经皮加压钢板(PCCP)等髓外固定系统和伽玛钉、股骨近端钉(PFNA)等髓内固定系统，以及半髋关节置换术和全髋关节置换术。内固定或关节置换的手术指征引起了广泛的关注和争议[5-6]。PFNA等髓内固定系统具有防旋转和稳定支撑的特点，一度成为治疗股骨转子间骨折的金标准，备受骨科医生的青睐。然而，随着大量的临床随访，特别是对于高龄不稳定的转子间骨折并伴有严重的骨质疏松症，PFNA的失败率较高[7]。且内固定需要更长的时间卧床休息，不利于并发症的预防。因此，对于不稳定的转子间骨折的高龄患者，为了使患者能够早日下床并减少并发症的发生，临床上越来越重视全髋关节置换术[8]。股骨转子间骨折行全髋关节置换术的适应症包括：①70岁以上，尤其是80岁以上的高龄患者，伴有重度骨质疏松，且股骨转子间骨折不稳定；②内固定失败；③不适合长期卧床休息的严重慢性疾病患者。

(1)

用全髋关节置换术联合钢丝张力带治疗高龄不稳定股骨转子间骨折的手术体会：①股骨颈截骨要尽量保留股骨距，尽量保留骨量，有利于骨折愈合；②小转子不强求解剖复位，小转子位置较深，软组织减少剥离，减少手术时间和血运破坏；③股骨假体选择加长型远端固定生物柄，文献报道生物型假体可以取得满意的远期临床疗效，但也有学者倾向于骨水泥固定型柄，可以取得满意的临床疗效。④股骨〗转子骨折后，手术过程中失去了正常的解剖关系。用股骨轴线和髌骨位置来辅助判断前倾角；⑤可用小号的扩髓杆辅助大转子复位，并用钢丝捆绑临时固定，可以预防假体周围骨折，切忌使用暴力植入股骨柄[9]。

本组结果表明，全髋关节置换术联合钢丝张力带治疗老年不稳定性股骨转子间骨折，疗效可靠，并发症少，术后可早期功能锻炼，有利于骨折愈合和患肢功能恢复。