《伤寒杂病论》黄连的应用特点浅析

谢安峰，阚俊明

（长春中医药大学，长春 130117）

黄连，清热燥湿，泻火解毒。在临床应用中主要用于湿热痞满、湿热泻痢、高热神昏等[1]。最早载于《神农本草经》：“味苦寒。主热气，目痛，眦伤，泣出，明目，肠澼，腹痛，下利，妇人阴中肿痛”[2]。《伤寒杂病论》中应用黄连的方剂共计14 首。现从黄连之功效、用量上进行探讨仲景在运用黄连时的精妙之处。

1 功效探讨

1.1 泻热除湿，疗水火之疾“苦属火，性皆热者，常理也。黄连至苦，而反至寒，则得火之味与水之性，故能除水火相乱之病[3]。《伤寒论》第34 条：“太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也，喘而汗出者，葛根黄芩黄连汤主之”[4]。此证为外感表证未解，热邪入里，湿热之邪蕴结于下焦，遂下利臭秽，肛门灼热，胸脘烦热，《伤寒灌珠集》云：“邪陷于里者十之七，而留于表者十之三，其病为表里并受之病，故其治亦宜表里两解之法”[5]，故应表里同治，内外同调，《本草纲目》云：“黄连大苦大寒，用之降火燥湿”[6]。因此方中黄连以苦寒之性，除下迫之邪热，燥蕴结之水湿，配伍葛根解伏表之寒，升脾胃清阳之气，配伍黄芩助燥湿之力，兼厚肠之功。《金匮要略》云：“热利下重者，白头翁主之”[7]，本证热毒深陷血分，下迫大肠，熏灼肠胃气血，而下痢脓血、赤多白少。故方中以黄连之苦寒，取其泻火解毒之功，燥湿厚肠之力，配以黄柏共奏其清热燥湿，坚阴厚肠之力，方中白头翁、秦皮清热凉肝，除厥阴热痢，诸药合用使热除湿化。但产后极虚之证，则需要加入阿胶以救已亏之阴，用甘草补益中气而助阳，故仲景在白头翁汤的基础之上加入阿胶、甘草而成白头翁加甘草阿胶汤，使产后湿热之邪得解，同时也减缓了黄连和柏皮之苦，可谓是一举两得。《伤寒论》第154 条：“心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之”[3]，此证邪气困于中焦，使心下痞满，以手按痞处濡，实为邪热壅聚，甚则发热烦躁，故用大黄黄连泻心汤，以导其热而下其邪。《古方选注》曰：“痞有不因下而成者，君火亢盛，不得下交于阴而为痞，按之虚者，非有形之痞，独用苦寒，便可泄却。如大黄泻营分之热，黄连泄气分之热”[8]。方中大黄苦寒，泻热和胃开结；黄连清心胃之火，燥脾胃之湿热，两药合用使热除湿消，痞去燥止。

1.2 专主泻热，平燥扰之祸 《伤寒论》第173 条：“伤寒，胸中有热，胃中有邪气，腹中痛，欲呕吐者，黄连汤主之”[3]。本属伤寒，表不热而胸中有热，则寒邪之气已传入里；胃中有寒则痛，欲吐者胸中有热也。方中以黄连之苦降阳、泄上热，胸中为里之表，腹中为里之里，故黄连之苦寒治上热，桂枝之甘温去下寒，上下即平，升降乃复。《伤寒论》第359 条：“伤寒，本自寒下，医反复吐下之，寒格，更逆吐下，若食入口即吐，干姜黄芩黄连人参汤主之”[3]。本证乃厥阴伤寒过于吐下之变证，寒热格拒，食入即吐，食入口即吐谓之寒格；更复吐下，则重虚而死，是更逆吐下。辛以散之，甘以缓之，干姜、人参之甘辛以补正气；苦以泄之，黄连、黄芩之苦以通寒格。《本草分经》中曰：“连，大苦大寒，入心泻火”[9]，故出现上热剧烈而出现呕吐严重之症，重用芩连苦寒以清上热，热除则呕自止，配伍干姜辛温以祛下寒，人参以补益中气。《伤寒论》第303 条：“少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之”[3]。少阴得病本应欲寐，此心中烦，因热盛则反扰乱而不得卧也，故本证为阴虚火旺所致的心烦不得眠，方中用黄连泻心火，阿胶滋肾水。成无己曰：“阳有余以苦除之，黄芩、黄连之苦以除热；阴不足，以甘补之，鸡黄、阿胶之甘以补血；酸，收也，泄也，芍药之酸，收阴气而泄热”[10]。柯琴曰：“病在少阴而心中烦、不得卧者，即不得参甘以助阳，亦不得用大黄以伤胃也，故用芩连直折心火”[8]。

1.3 辛开苦降，邪去正安“辛开苦降法”之法最早可以追溯到《黄帝内经》。《阴阳应象大论》指出：“气味辛甘发散为阳，酸苦涌泄为阴”[11]。《中医大辞典》指出：“‘辛开苦降法’又称‘辛开苦泄法’，汗法之一，简称开泄，即用辛味药发散表邪，用苦味药清泻里热”[12]。《伤寒论》第149 条：“伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之。但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤”[13]。此证乃为少阳证，复兼太阴，以它药下之，因误用下法而至心下痞[14]，方中以辛温之半夏为君，散结除痞，降逆止呕，以干姜之辛热温中散寒。《伤寒论》第157 条：“伤寒汗出，解之后，胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，胁下有水气，腹中雷鸣，下利者，生姜泻心汤主之”[3]。伤寒为在表以汗得解，胃中以汗而欠安；胃不和则脾不运，故心下痞，痞则湿热蕴而至干噫食臭；中州虚则胁下蕴湿，胃为阳脾为阴，阴阳不和则搏击作响。《伤寒论本义》中言：“雷鸣下利，亦是中气运行不健之故，鸣则为虚，利则为实；痞硬少气为虚，干噫食臭为热。虚热二字，合成此证。此生姜泻心以苦治热，以甘补虚，以辛散痞，为对证之剂也”[15]。本方在半夏泻心汤的基础之上减干姜二两，加生姜四两而成，治水与热结之痞，故黄连配以生姜使干噫消食臭除，诸药合用散水气、补脾土、温里寒、泻痞热，共奏辛开苦降甘调之法；甘草泻心汤在半夏泻心汤基础之上重用甘草而得，治胃虚气结夹湿之痞，《伤寒论》第158 条：“伤寒中风，医反下之，其人下利日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心下痞硬而满，干呕，心烦不得安，医见心下痞，谓病不尽，复下之，其痞益甚。此非结热，但以胃中虚，客气上逆，故使硬也，甘草泻心汤主之”[3]。心下痞硬，干呕心烦此为病发于阴，而复下之，则痞益甚，方中黄连配伍黄芩泻阳陷之热除夹湿之患，重用甘草益中气，使气得化，邪气降，诸药合用，辛开苦降，寒热并调。《伤寒论》第155 条：“心下痞，而复恶寒汗出者，附子泻心汤主之”[3]，方中附子久煎别煮取汁，使辛热之药发挥温经扶阳固表的作用，黄连配伍黄芩、大黄以清上焦之热。黄连之苦寒燥湿之性配以附子辛热温中之功，寒热同治，共奏辛开苦降之效。《伤寒论》第138 条：“小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之”[3]。此证为痰热互结之结胸证，方中用黄连重在清中上焦之热，与半夏相配取半夏辛开化痰之力，诸药配合共奏辛开苦降之法。

2 用量探讨

仲景用一两黄连意在取其气之轻扬，不欲其味重浊，使之利于清无形之热而不在泻有形之邪，或与寒凉之大黄相伍增强其消痞之力，或与辛温之附子、干姜、半夏等共奏辛开苦降之功；方中三两用量时清热与燥湿并重兼以止利，湿热可在上焦使人泪出，目不明，也可在下焦而致人肠澼腹痛而下利，但祛湿之药增热，去热之药不去湿，唯有黄连以苦燥湿，以寒除热，且黄连有厚肠之力而止下利之势，故而可解湿困、扼热毒、止下利；方中四两以上主要以清热为主，黄连性寒直折心火，清心经实热，且可清蕴结之热，因热多则成澼，故黄连疗热利脓血。黄连方剂及其主治功效，见表1。

表1 黄连方剂及其主治功效

3 小结

凡药能去湿者必增热，能除热者必不能去湿，惟黄连能以苦燥湿，以寒除热，一举而两得[2]。仲景常用其治疗湿热并重之疾，上解氤氲之热、中消蕴结之痞、下以燥虚泛湿，使气机得畅、郁热得退、横溢之湿得除。与文中诸药相伍，共奏寒热平调、辛开苦降之法。仲景用药配伍精当，理法严谨，细微变化之中，凸显出黄连的不同特性，差之毫厘其意不同，充分彰显药物用量变化间的神奇之处，最终使药物之间相须、相使共达药意。