逆行和顺行置髓内钉治疗股骨干骨折的疗效比较

李思颖，滕加文，吴伟山

随着髓内钉技术的发展，股骨干骨折多采用髓内钉固定。髓内钉为中心性固定，较钢板的偏心性固定具有更强的抗折弯能力，手术过程中无需显露骨折端，可最大程度地保护骨折端的血运。目前临床上有顺行和逆行两种置钉方式，但临床疗效比较的报道较少。我们选择2017年8月～2019年8月在山东中医药大学附属医院显微骨科治疗的57例股骨干骨折患者为研究对象，比较逆行和顺行置髓内钉的临床疗效，报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料纳入标准：① 新鲜股骨干闭合骨折；② 受伤前身体状况可，无严重心、肺疾病；③ 年龄≥18周岁。排除标准：① 病理性骨折；② 合并颅脑、胸部、同侧下肢等其他部位严重损伤；③ 随访资料不全。本研究共纳入57例，男41例，女16例，按置钉方式的不同将患者分为对照组(经大转子顺行置髓内钉治疗，25例)和观察组(经股骨髁逆行置髓内钉治疗，32例)。① 对照组：男19例，女6例，年龄23～55(39.68±8.79)岁；骨折AO分型：A型7例，B型9例，C型9例;致伤原因：车祸伤17例，高处跌落伤8例。② 观察组：男22例，女10例，年龄20～54(39.13±1.66)岁；骨折AO分型：A型9例，B型10例，C型13例;致伤原因：车祸伤21例，高处跌落伤11例。两组术前一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。患者入院后均给予低分子肝素、活血化瘀药、消肿止痛药治疗，行胫骨结节或股骨髁上骨牵引。伤后至手术时间2～7 d。

1.2 手术方法硬膜外麻醉。患者仰卧位。① 对照组：术中使用牵引床，躯干向健侧倾斜，患肢内收固定于万向牵引架，使大转子向外侧突出，便于置钉。健侧屈髋屈膝外展固定于架托。在牵引床辅助下先行复位，若复位不成功，则做小切口直接复位。在大转子顶点上方做长约5 cm的纵行切口，依次切开皮肤、浅筋膜、阔筋膜张肌及臀中肌，显露大转子。在手指触摸引导下确定进针点(正位位于大转子顶点内侧，侧位位于大转子顶点前中1/3交界处)，打入螺纹导针，C臂机透视确认导针位置满意后，用开口器打开髓腔，插入球头导针并通过骨折断端，以不同型号空心软钻逐级扩髓后置入髓内钉。锁定远端锁钉后，小心回敲髓内钉使骨折断端嵌插，C臂机透视确认骨折对位对线良好、无旋转畸形后锁定近端锁钉。放置引流管，冲洗、缝合切口。② 观察组：不使用牵引床，以股骨髁为置钉点。患肢屈膝30°，于髌骨下极与胫骨结节之间做长约4 cm的纵行切口，依次切开皮肤、浅筋膜、髌韧带及关节囊，经髌韧带通过保护套筒打入螺纹导针(正位位于股骨髁间窝中点，侧位位于Blumensaat线尖端)。然后行骨折复位，复位时助手站立于患侧，膝关节屈曲30°位斜向后上方用力牵引，术者以金手指辅助进行撬拨复位。余操作同对照组。

1.3 术后处理两组均给予低分子肝素、活血化瘀药、消肿止痛药治疗。术后12 h开始行髋关节和膝关节的屈、伸功能锻炼，效果不佳者加用CPM机干预。术后2～3 d引流量<50 ml时可拔除引流管。术后1周扶双拐下地不负重功能锻炼，术后2个月开始逐渐弃拐完全负重。

1.4 观察指标术中透视次数，术中出血量，手术时间，骨折愈合时间，术后6个月Harris评分。

2 结果

患者均获得随访，时间7～12个月。手术时间、术中出血量观察组均明显短(少)于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)；术中透视次数、骨折愈合时间以及术后6个月Harris评分两组比较差异均无统计学意义(P>0.05)；见表1。

典型病例见图1～6。

3 讨论

3.1 股骨干骨折的内固定方式传统方法治疗股骨干骨折可采用切开复位钢板内固定，多提倡解剖复位、坚强固定，手术中需较大范围剥离骨膜，破坏了骨折端血供，易造成股骨干骨折延迟愈合或不愈合。随着生物固定理念的研究，闭合复位内固定的应用越来越多。钢板固定属于偏心固定，将钢板放置于张力侧可显著增强钢板抗折弯能力。股骨干的外侧为张力侧，如果内侧同时合并骨折或为粉碎性骨折，内侧骨皮质则会失去支持力，外侧钢板固定则无法符合张力带原则。另外，双钢板固定不仅会增加患者经济负担，而且会加重骨折端血运破坏，加上应力遮挡效应易造成周围骨组织强度下降，后期容易发生再骨折。髓内钉属于中心固定，具有优良的抗折弯能力及防旋转功能，力学优势明显。通过远离骨折端置钉，闭合或小切口切开复位可最大限度保护骨折端血运，生物学优势突出。

3.2 髓内钉置钉的手术技巧髓内钉术式的技术难点在于骨折的复位，常需医师经验丰富。顺行置髓内钉在牵引床的帮助下，复位相对容易；逆行置髓内钉在助手牵引下进行复位，操作较为灵活。对于肌肉发达的壮年男性，由于持续牵引力量不足，闭合复位较为困难者可改用小切口切开复位。研究表明，对于粉碎性骨折不必强求解剖复位，最大限度地保护断端骨组织血供可取得满意疗效[1]。桂景雄等[2]研究表明，有限切开复位与闭合复位效果相当，且有限切开复位能简化手术步骤、缩短手术时间，可作为闭合复位设备、技术欠缺时的补充手段。

表1 两组手术情况和术后6个月Harris评分的比较

图1 患者，男，29岁，车祸伤致右股骨干骨折，经大转子顺行置髓内钉治疗 A.术前X线片，显示远端向后侧移位，可见小蝶形骨块；B.术后3 d X线片，显示骨折对位对线良好；C.术后4周X线片，显示少量骨痂生长；D.术后12周X线片，显示骨折线模糊，连续性骨痂通过骨折线 图2 患者，男，36岁，高处跌落伤致左股骨干近端骨折，经大转子顺行置髓内钉治疗 A.术前X线片，显示左股骨干骨折，远端向内侧移位；B.术后1 d X线片，显示骨折对位对线良好；C.术后7周X线片，显示断端可见骨痂；D.术后12周X线片，显示骨折线模糊，可见连续性骨痂通过骨折线 图3 患者，男，25岁，车祸伤致右股骨干骨折，经大转子顺行置髓内钉治疗 A.术前X线片，显示右股骨干骨折，断端2个小游离骨折块；B.术后1周X线片，显示骨折对位对线良好；C.术后4周X线片，显示断端微量骨痂；D.术后11周X线片，显示骨折线渐模糊，断端少量连续性骨痂通过骨折线

图4 患者，女，50岁，车祸伤致左股骨干骨折，经股骨髁逆行置髓内钉治疗 A.术前CT三维重建，显示左股骨干骨折，断端可见一大的楔形骨块；B.术后1 d X线片，显示骨折对位对线可；C.术后5周X线片，显示未见明显骨痂生长；D.术后12周X线片，显示少量骨痂通过骨折线；E.术后17周X线片，显示断端骨痂增多，可见连续性骨痂通过骨折线 图5 患者，男，30岁，车祸伤致左股骨干骨折，经股骨髁逆行置髓内钉治疗 A.术前X线片，显示左股骨干骨折，断端短缩移位；B.术后1周X线片，显示骨折对位对线可；C.术后5周X线片，显示未见明显骨痂生长；D.术后15周X线片，显示连续性骨痂通过骨折线 图6 患者，男，45岁，高处跌落伤致左股骨干骨折，经股骨髁逆行置髓内钉治疗 A.术前X线片，显示左股骨干骨折，断端可见游离骨块；B.术后1周X线片，显示骨折对位对线可；C.术后9周X线片，显示断端少量骨痂生长；D.术后18周X线片，显示连续性骨痂通过骨折线

3.3 不同置钉方式的比较顺行置髓内钉按入路的不同可分为经梨状窝入路和经大转子入路。Strand et al(1998年)曾报道经梨状窝入路置钉会增加髋部骨折的风险。夏西尚 等[3]比较了大转子进针点与梨状窝进针点治疗股骨干骨折的疗效，结果显示两者均能获得良好疗效，但大转子进针点操作更加方便，手术时间更短。本研究中，对照组采用经大转子顺行置髓内钉，术中使用牵引床。但在牵引过程中可能会造成会阴部、足部皮肤牵拉伤和相关神经损伤[4]，造成术后短期膝关节疼痛等并发症；而且安装、拆卸牵引床及术中根据置钉需要调整患肢内收角度的操作较为繁琐。另外，对于肥胖患者，由于大转子上方肌肉及脂肪丰厚，置钉时由于软组织阻挡，使髓内钉无法内收至与髓腔平行，如果强行暴力敲击置钉，则易导致医源性大转子部位或骨折近端内侧骨折，因此必须扩大切口，解除软组织阻碍，这就造成不必要的创伤，影响疗效。观察组采用经股骨髁逆行置髓内钉，创伤小、出血量少、手术操作简单，术中无需使用牵引床，节约了手术时间，且不受患者肥胖的影响，无需担心置钉过程中发生骨折。切开髌韧带后，只需在保护套筒保护下选择合适进针点打入导针，打开髓腔后即可直接插入金手指进行撬拨复位，复位成功后插入球头导针，在球头导针引导下可直接插入髓内钉，远、近端锁钉均可借助体外瞄准支架或磁力导航系统锁定。莫非 等[5]研究显示，磁力导航髓内钉比普通髓内钉在手术疗效及预后方面更具优势。本研究中，手术时间、术中出血量观察组均明显短(少)于对照组(P<0.05)；术中透视次数、骨折愈合时间以及术后6个月Harris评分两组比较差异均无统计学意义(P>0.05)。

综上所述，逆行和顺行置髓内钉治疗股骨干骨折均能取得满意的临床疗效，但逆行置髓内钉具有手术操作简单、无需使用牵引床、手术时间短、术中出血量少等优点，更利于基层医院使用。