肘横纹小切口复位治疗儿童Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折

周保军，胡杰亮，魏孔星，王晶磊，吕利军，李文涛

2018年1月～2019年6月，我科采用横纹小切口复位治疗30例儿童Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折，疗效满意，报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料本组30例，男19例，女11例，年龄1.5～9岁；左侧13例，右侧17例。均为新鲜闭合骨折，骨折分型Gartland Ⅲ型(伸直型)。合并症：正中神经损伤2例，桡神经损伤1例，尺神经损伤1例，骨筋膜室综合征1例。伤后至手术时间2 h～4 d。

1.2 手术方法全身麻醉或臂丛神经阻滞麻醉。患儿仰卧位，患肢外展。取肘横纹处做长约3 cm的切口，依次切开皮肤、皮下组织及筋膜层。将肱二头肌腱牵向内侧，由肱桡肌和肱二头肌间隙钝性分离显露骨折断端。清除骨折断端间的软组织及血凝块，观察骨折移位情况，用中弯钳提起撕裂的骨膜远端，对抗牵引下纠正重叠移位。术者单手拇指按住骨折近端，其余各指自肘后方顶住骨折远端，另一只手牵引屈曲肘关节复位，若骨折尖端阻挡复位，可用血管钳从前方插入骨折断端撬拨复位，保持肘关节屈曲90°。复位后，术者示指在切口内触摸骨折前方及内外侧对位是否平整，达解剖复位后，自肱骨外髁经肱骨髁上至肱骨下1/3内侧处置入2枚ø 1.6 mm克氏针，自肱骨内髁经肱骨髁上至肱骨下1/3外侧交叉处置入1枚ø 1.6 mm克氏针。内髁置入克氏针时注意保护尺神经，先在尺神经沟处扪及尺神经滑动，由助手用拇指用力压紧肱骨内髁，将尺神经限制于尺神经沟内，然后将克氏针贴助手拇指尖由肱骨内髁置入；如内髁处肿胀明显，无法扪及尺神经，建议克氏针自肱骨下1/3内侧经肱骨髁上至肱骨外髁逆行置入。复位固定后检查肘关节活动度以及骨折的稳定性，C臂机透视检查骨折对位、对线及内固定情况。

1.3 术后处理肘关节屈曲90°功能位石膏固定3周，待骨折愈合后拆除石膏。术后4～6周根据骨折愈合情况拔除克氏针，指导患儿行肘关节的屈曲、伸直及前臂旋转功能锻炼。术后定期摄X线片复查，了解肘内翻或外翻畸形情况。

2 结果

患儿均获得随访，时间3～18个月。手术时间20～40 min。骨折均达到骨性愈合，时间3～6周。无Volkmann缺血性肌挛缩、骨化性肌炎、神经损伤、肘内翻或外翻畸形等并发症发生。末次随访时，肘关节屈曲140°～150°、伸直0°～8°,前臂旋前80°～90°、旋后75°～80°；根据Flynn肘关节功能评分标准评价疗效：优28例，良2例。

典型病例见图1、2。

3 讨论

3.1 Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折治疗方法的选择

图1 患儿，女，6岁，右肱骨髁上骨折，Gartland Ⅲ 型，行肘横纹小切口复位内外髁交叉克氏针内固定治疗 A.术前X线片，显示骨折远端向外、向后侧移位；B.术后X线片，显示骨折对位对线良好，内固定可靠，前倾角恢复正常；C.术后3周X线片，显示骨折已愈合，可拆除石膏；D.术后6周X线片，显示骨折已达骨性愈合，克氏针已拔除

手法复位Gartland Ⅲ 型肱骨髁上骨折若处理不当常可导致神经血管损伤、Volkmann缺血性肌挛缩、骨化性肌炎、肘内翻畸形及肘关节屈伸功能障碍等并发症发生，因此常采用切开复位内固定。切开复位能将肱骨内、外侧柱稳固对合，保持鹰嘴窝的完整性，实现骨折解剖复位，最大程度保证复位后骨折断端的稳定性，有利于骨折愈合后肘关节屈曲、伸直及旋转功能的恢复[1]。本研究采用肘横纹小切口复位内髁1枚、外髁2枚克氏针交叉固定治疗儿童Gartland Ⅲ 型肱骨髁上骨折，术后无Volkmann缺血性肌挛缩、骨化性肌炎、神经损伤、肘内翻或外翻畸形等并发症发生。末次随访时，肘关节屈曲140°～150°、伸直0°～8°,前臂旋前80°～90°、旋后75°～80°；根据Flynn肘关节功能评分标准评价疗效：优28例，良2例。

3.2肘横纹小切口复位的优点① 入路较直接，解剖层次少，不增加其它组织损伤，为微创手术[2]，同时借助后方完整骨膜的合页作用复位多无困难，骨折愈合后瘢痕小，肘关节功能恢复良好；② 便于清除肘前方血肿块，降低血肿机化、骨化性肌炎的发生率；③ 可直视骨折部位，解除软组织嵌顿和可能的血管神经卡压，避免术中血管神经的二次损伤；④ 方便检查肱骨前方及内、外髁部对位情况，有效避免旋转、尺偏及肘内翻的发生[3]；⑤ 便于术中复位和置入克氏针。

3.3术中注意事项① 在皮肤软组织条件许可情况下可行急诊手术，利于软组织肿胀迅速消退并减少术后并发症的发生[4]；② 手法复位动作应轻柔，在患儿肌肉完全放松状态下，摸准骨折错位方向，缓慢轻揉复位骨折断面；③ 骨折复位后在C臂机透视下应达到解剖复位，完全纠正骨折远端尺偏及旋转移位，保持正常的前倾角，避免术后发生肘内翻畸形及肘关节屈曲、伸直功能障碍；④ 术中可同时修复肱肌、肱二头肌断裂肌束，如合并正中神经、桡神经、肱动脉损伤，应适当延长切口，并同时行血管神经探查修复术；⑤ 内髁置入克氏针时注意保护尺神经[5]，如内髁处肿胀明显，建议克氏针自肱骨下1/3内侧经肱骨髁上至肱骨外髁逆行置入克氏针；⑥ 术后3周待骨折愈合后可拆除石膏，并应早期行患肢的功能练习，可快速恢复肘关节功能。

综上所述，采用肘横纹小切口复位治疗儿童Gartland Ⅲ 型肱骨髁上骨折，具有创伤小、复位效果好、骨折愈合率高、并发症少、肘关节功能恢复良好等优点。