经椎板间入路脊柱内镜治疗重度脱垂型腰椎间盘突出症

袁超农,杜文喜

近年来,经皮脊柱内镜下腰椎间盘切除术以创伤小、恢复快、对脊柱骨性结构破坏小等优点逐渐成为治疗脱垂型腰椎间盘突出症的首选方法[1-2],其常见手术入路有经椎间孔入路(PETD)和经椎板间入路(PEID)。PETD适用于大多数类型的腰椎间盘突出症,包括极外侧型、中央型、旁中央型等。对于重度脱垂型腰椎间盘突出症,由于骨性结构的阻挡及狭小的椎间孔操作空间,常规PETD因手术通道置入困难或髓核摘除不彻底而易导致手术失败。而PEID则可以弥补这一缺陷,特别是在处理L5～S1节段时可以不受高髂棘的影响,通过PEID建立手术通道,从而顺利摘除脱垂的髓核组织。2017年6月～2019年5月,浙江中医药大学附属第一医院骨伤科采用PEID脊柱内镜治疗14例单节段重度脱垂型腰椎间盘突出症患者,疗效满意,报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例选择纳入标准：① 腰痛伴有不同程度的单侧下肢放射痛、麻木等症状;② 影像学资料提示脱出髓核向下超过下一腰椎的椎弓根下缘或向上超过上一腰椎的椎弓根下缘[3],且与临床症状及体征一致;③ 非手术治疗≥4周无效或症状加重者。排除标准：① 合并腰椎滑脱伴不稳、结核、肿瘤等;② 基础疾病严重及其他原因无法手术者。

1.2 病例资料本组14例,男11例,女3例,年龄29～82(47.9±15.1)岁。均为单节段重度脱垂,脱垂节段：L3～42例,L4～57例,L5～S15例。病程1～24(11.2±6.1)个月。术前MRI提示髓核向上脱垂4例、向下脱垂10例。

1.3 手术方法全身麻醉。患者俯卧位,尽可能屈髋屈膝,减少腰椎前凸。C臂机透视定位手术节段并作标记。棘突旁开0.5 cm为穿刺点,穿刺针到达目标椎间隙,C臂机正、侧位透视无误后,取7 mm皮肤切口,依次切开皮肤、皮下、深筋膜,钝性置入逐级扩张器,再通过扩张器放入工作套管,其斜面朝向黄韧带,移除扩张器,置入内镜操作通道。根据髓核脱垂的靶点,内镜下采用可视化环锯行椎板扩大成形,暴露黄韧带后使用钝头的分离探针或蓝钳纵行分开黄韧带,显露硬膜囊和神经根,沿神经根寻找脱垂髓核并摘除,继续探查病变椎间隙,椎管如有残留游离髓核碎片一并摘除,直至神经根和硬膜囊充分减压。应用射频对纤维环成形,探查见神经根及硬膜囊搏动佳且椎管内无残留髓核后结束手术。缝合切口并用无菌创可贴覆盖。

1.4 术后处理常规进行抗感染、营养神经等治疗。术后第2天可佩带腰围下地行走,并逐渐开始康复锻炼。术后1个月内避免负重、弯腰及重体力劳动。

1.5观察指标与疗效评价① 手术时间;② 术后并发症;③ 术前及术后3、12个月的疼痛VAS评分及ODI评分;④ 末次随访时采用改良MacNab标准评价疗效。

2 结果

14例患者均顺利摘除脱垂的髓核组织。手术时间 50～100(68.4±11.6) min。术后均未出现神经根、硬膜囊损伤等并发症;1例出现腰痛不适,予卧床、消炎止痛等对症处理后症状缓解。患者均获得随访,时间12～20(15.0±2.1)个月。VAS 评分及ODI评分：术后3、12个月均较术前改善,差异均有统计学意义(P<0.05)；术后3、12个月比较差异均无统计学意义(P>0.05)；见表1。末次随访时采用改良 MacNab 标准评价临床疗效：优11例,良 2 例,可1例,优良率13/14。

典型病例见图1～5。

3 讨论

3.1 治疗脱垂型腰椎间盘突出症的入路方式脱垂型腰椎间盘突出症既往常采用开放手术治疗,其优点是直视下摘除脱垂髓核,减压彻底,但创伤大、术后恢复时间长。而PETD虽然具有经皮脊柱内镜下腰椎间盘切除术的微创优势,但对于脱垂型腰椎间盘突出症患者常因为摘除不彻底而导致手术失败,因此一些学者开始尝试改良PETD技术来治疗脱垂型腰椎间盘突出症。Kim et al[4]采用PETD椎弓根环状切开技术治疗重度向下脱垂型腰椎间盘突出症患者取得了良好的结果。环锯切除上关节突的腹侧部分、椎弓根的上切迹以及下椎体后上缘,以增加椎间孔的宽度并暴露腹侧硬膜外腔。椎间孔成形术虽然增加了手术的成功率,但该技术要求较高,操作过程中可能会损伤神经。另外,切除腹侧关节突、椎弓根远期可能导致小关节退变,影响脊柱稳定性。而PEID则结合了微创技术和开放手术减压彻底的优势,几乎不影响脊柱的稳定性,对于有开放腰椎手术经验的医生更容易适应镜下操作。L5～S1节段较宽的椎板间隙是天然的大骨窗,直接采用后路PEID就能顺利摘除突出的髓核,甚至还能处理上一节段脱出的髓核组织。Inomata et al[5]报道采用L5～S1椎板间隙入路治疗L4～L5向下脱垂型椎间盘突出症,疗效满意。对于L4～5及以上节段,椎间隙逐渐变窄,同时椎间盘平面往往被椎板阻挡,直接通过椎间隙层面将脱垂的髓核取出难度较大。Choi et al[6]认为7 mm宽的上下椎板间隙是被允许的最小操作通道宽度,因此必要的椎板扩大成形有助于工作管道置入从而顺利摘除脱垂的髓核组织。随着环锯、磨钻及咬骨钳等工具的出现,更利于通过内镜下椎板扩大成形来扩大椎间隙,PEID的手术适应证也随之增大。本组14例重度脱垂型腰椎间盘突出症患者均采用PEID脊柱内镜治疗,顺利摘除脱垂的髓核组织,使神经根充分减压,术后症状明显缓解;末次随访时改良 MacNab 标准优良率13/14,效果满意,且无神经根及硬膜囊损伤等并发症发生。

表1 手术前后VAS评分、ODI评分比较[n=14, 分,

图1 患者,男,35岁,L5～S1椎间盘向上脱垂,采用PEID脊柱内镜治疗 A.术前X线片,显示腰椎无滑脱、不稳及侧弯等情况;B.术前MRI,显示L5～S1椎间盘向右上脱垂;C.术后3个月MRI,显示L5～S1突出椎间盘完全摘除 图2 患者,女,82岁,L4～5椎间盘髓核破裂向上脱垂,采用PEID脊柱内镜治疗 A.术前X线片,显示腰椎退行性改变,无滑脱、不稳及明显侧弯等情况;B.术前MRI,显示L4～5椎间盘向右上脱垂;C.术后6个月MRI,显示L4～5突出椎间盘完全摘除 图3 患者,女,40岁,L5～S1椎间盘向上脱垂,采用PEID脊柱内镜治疗 A.术前X线片,显示腰椎无滑脱、不稳及侧弯等情况;B.术前MRI,显示L5～S1椎间盘向左上脱垂;C.术后1个月MRI,显示L5～S1突出椎间盘完全摘除 图4 患者,男,49岁,L3～4椎间盘向下脱垂,采用PEID脊柱内镜治疗 A.术前X线片,显示腰椎无滑脱、不稳及侧弯等情况;B.术前MRI,显示L3～4椎间盘向左下脱垂;C.术后1个月MRI,显示L3～4突出椎间盘完全摘除 图5 患者,男,39岁,L4～5椎间盘向下脱垂,采用PEID脊柱内镜治疗 A.术前X线片,显示腰椎无滑脱、不稳及侧弯等情况;B.术前MRI,显示L4～5椎间盘向右下脱垂;C.术后1年MRI,显示L4～5突出椎间盘完全摘除

3.2PEID脊柱内镜治疗脱垂型腰椎间盘突出症的优势① 可视化环锯下操作安全,且无需切除椎弓根及关节突等骨性结构,几乎不影响脊柱的稳定性;② PEID脊柱内镜下解剖关系更清楚,可根据需要行椎板扩大成形,套管可以移动到达靶区(肩上、肩下),有助于探索游离的髓核组织,减压更彻底;③ 通过椎板开窗扩大椎管容积来减少神经根张力,从而减少术后并发症的发生,患者术后康复快。

3.3PEID脊柱内镜治疗脱垂型腰椎间盘突出症的治疗体会① 椎板成形的范围对于手术的成功起着至关重要的作用,术前需要制定详细的手术计划。在CT和MRI的横断位片上,观察突出髓核的位置及其与神经根的解剖关系(肩上型、腹型和腋下型),并将其投影在X线平面上。在X线片上测量椎间隙的高度及椎间隙的大小,确定椎间隙与手术节段椎间盘的位置关系,估算需要扩大的椎板间隙范围。一般来说,神经根入口区与相应椎间隙之间重叠区域的骨性组织即为椎板开窗需要切除的骨组织[7],术中可根据需要减压的范围及髓核移位的方向使用环锯或咬骨钳对相应椎间隙行二次扩大成形。同时为了方便术中探查神经根减压情况及减少对神经根的牵拉,我们建议对上位椎板下缘外上侧进行适当的骨性切除,在整个环锯过程中应尽量保留黄韧带;另外,环锯不要太深,在接近骨面腹侧缘时通过摆动的力量即可取出骨块,从而减少环锯对硬膜囊和神经损伤的风险。② 在手术入路选择方面,李振宙 等[8]根据硬膜囊及神经根的出发点不同,建议对于腹型或肩型椎间盘突出症, 神经根向内下移位,单纯采用肩路；对于腋下型腰椎间盘突出症, 如果走行神经根在硬膜囊的发出点位于椎间盘平面或椎间盘平面以上, 单纯采用腋路，但如果走行神经根在硬膜囊上的发出点位于椎间盘平面以下, 则先采用腋路摘除腋部脱出或游离椎间盘组织,然后再采用肩路摘除椎间盘内松动髓核组织。③ 在麻醉选择方面,局部麻醉或者全身麻醉均可。局部麻醉下患者处于清醒状态,可实时反馈术中情况,从而减少术中对神经根及硬膜囊损伤的风险,同时具有术后恢复快及住院时间短等优势[9]。由于PEID需要行椎板扩大成形,对于耐受性较差的患者局部麻醉下手术体验较差,因此,对于术中椎板成形范围较大的患者建议在全身麻醉下手术。