骨盆Salter截骨治疗发育性髋关节脱位术后渐发脱位的原因分析

王树辉，王建真，张远鉴，张 青

发育性髋关节脱位是儿童较为常见的髋关节畸形，治疗的基本原则是在不影响股骨头血运的前提下，尽早恢复并维持髋臼与股骨头正常对应关系，即同心圆复位，但由于发育性髋关节脱位原因及病理改变比较复杂，不同治疗方法均因其局限性而难以避免发生术后再脱位等术后并发症[1]。2010年1月～2017年6月，我科采用骨盆Salter截骨治疗63例发育性髋关节脱位患儿，7例术后发生渐发脱位，本研究分析其发生原因，报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料本组63例，男11例，女52例，年龄2～5岁。左髋42例，右髋21例。单纯骨盆Salter截骨8例，联合股骨近端截骨55例。按Tonnis脱位分型：Ⅱ度5例，Ⅲ度17例，Ⅳ度41例。合并症：多关节松弛症及肌群不协调2例，唐氏综合征1例。术前均行双髋关节X线、CT检查：髋臼指数28°～43°，CE角-45°～18°，股骨颈前倾角20°～35°，股骨颈干角130°～145°。

1.2 手术方法全身麻醉。根据内收肌紧张度53例行内收肌松解，根据脱位高度及股骨颈前倾角、颈干角55例行股骨截骨。然后关节切开复位(复位标准：髋臼指数<25°、CE角>20°、Shenton 线连续)，行骨盆Salter截骨，取髂骨骨块填充截骨间隙，应用克氏针固定截骨端，行髂腰肌松解、关节囊成形。C臂机透视截骨远端旋转外移程度，位置满意后冲洗、缝合切口。

1.3 术后处理采用髋人字石膏固定4～6周。拆除石膏后佩带髋外展支具，行髋关节屈伸活动锻炼。术后3个月截骨处愈合后逐渐负重，术后6个月取出克氏针。

2 结果

患儿均获得随访，时间12～89个月。

2.1 手术情况术后6个月，髋臼指数15°～28°，CE角-15°～21°，股骨颈前倾角18°～25°，股骨颈干角130°～133°。术后7例发生渐发脱位。

2.2 术后渐发脱位原因① 3例髋臼指数18°～20°，CE角-15°～10°，髋臼发育接近正常指标，进一步行MRI检查观察关节囊拉长松弛，股骨头外移，髋臼软骨发育良好。考虑造成关节囊松弛的原因是术中关节囊内软组织清理不彻底，关节囊成形不可靠，术后拆除石膏活动关节囊不能有效维持关节稳定，从而出现渐发脱位。通过佩带髋外展支具辅助治疗，半年后复查髋关节恢复正常，髋关节稳定。② 2例髋臼指数>25°，CE角<-10°，CT+三维重建观察髋臼软骨发育不良，髋臼后方包容欠佳，与术前CT比较，由于术中骨盆截骨后向前旋转角度过大，造成后方髋臼覆盖不足。再次行骨盆Pemberton截骨关节囊紧缩手术修复矫正，术后半年复查显示髋关节复位良好，关节稳定未发生再脱位。③ 2例术前合并多关节松弛症及肌群不协调，MRI检查发现髋臼软骨发育极差，头臼不匹配，截骨术后虽然恢复了关节骨性对应关系，但拆除石膏后软组织不能有效维持关节复位，因此在髋关节活动锻炼过程中出现股骨头逐渐外移脱位。术后1年复查发现并发Perthes病，行髋臼周围截骨手术矫正治疗，术后半年复查显示髋关节复位，但股骨头形态异常，仍在随访观察。

2.3 典型病例见图1～3。

3 讨论

骨盆Salter截骨是目前治疗儿童发育性髋关节脱位的较常用手术方式，但术后存在再脱位情况发生，常见原因有患儿自身合并疾病、髋关节病变程度、手术操作等，可针对性进行相应的防治对策。

对于术前合并多关节松弛症、唐氏综合征、脑瘫、肌营养不良等疾病的髋关节脱位患儿，手术选择一定要慎重，需完善术前检查及评估，术中应准确恢复关节骨性对应关系，同时修复软组织；对于关节囊松弛和肌群不协调的患儿，拆除石膏后需佩带支具活动锻炼，避免术后再脱位。此外，患者年龄及髋关节病变程度也是重要的影响因素。虽然文献报道[2]近年来Salter骨盆截骨术应用年龄逐渐增大，但术后并发症发生率也会相应升高。骨盆Salter截骨后需要以耻骨联合为旋转点将截骨远端向前、下、外旋转，改变髋臼方向，年龄越小骨骺塑形能力越强，年龄较大耻骨联合处旋转越困难，改变髋臼覆盖范围将受到明显限制。髋脱位患儿在失去髋臼及股骨头正常对应关系的刺激状态下发育时，随着年龄增长股骨头及髋臼对应关系越差，可能出现髋臼浅平、髋臼缘缩窄、盂唇内翻、髋臼外缘骨骺发育受阻及股骨头增大变形等情况，因此手术越难以复位髋关节以达到良好的手术效果。建议对于年龄超过6岁的较大患儿，尽量不采用此手术方式，避免术后效果不佳。

骨盆Salter截骨是从坐骨大切迹至髂前下棘上方截骨，以耻骨联合为旋转点将截骨远端向前、下、外旋转，改变髋臼方向，增加股骨头前外侧包容，关键点在于弥补髋臼前方及外侧的覆盖，但不能改善髋臼后方覆盖包容，适用于髋臼指数<45°、不伴髋臼后方缺损的患儿，对于髋臼后缘缺损或发育不良的患儿应避免采用该手术方式，否则会增加术后髋关节脱位的风险。充分松解内收肌、髂腰肌，软组织修复不彻底容易导致关节不稳术后发生再脱位，故应游离关节囊，清除阻碍髋关节复位的软组织，只有这样才能尽量达到髋关节同心圆复位。其中容易被忽视的问题是髋臼外侧缘关节囊的游离，增厚拉长的关节囊与髋臼外缘分离时容易损伤髋臼软骨，造成术后髋臼外缘发育迟缓，股骨头包容不佳，出现术后渐发脱位。特别是对于髋臼与股骨头严重不匹配的情况，术中很难满意复位髋关节，术后再脱位发生率极高。

图1 患儿，女,4岁，左侧发育性髋关节脱位，采用骨盆Salter截骨联合股骨截骨治疗 A.术前X线片，显示左侧髋关节Ⅲ度脱位；B.术后3 d X线片，显示左侧髋关节复位良好；C.术后3个月X线片，显示双侧髋关节对称，左侧髋关节位置良好；D.术后半年X线片，显示髋臼指数正常、髋关节包容良好；E.术后1年X线片，显示左侧股骨头轻度外移，髋关节包容欠佳；F.术后1年半X线片，显示左侧股骨头明显外移、髋关节包容不良 图2 患儿，女，3岁，左侧发育性髋关节脱位，采用骨盆Salter截骨联合股骨截骨治疗 A.术前X线片，显示左侧髋关节Ⅳ度脱位；B.术后半年X线片，显示髋臼指数增大，股骨头外移；C.术后1年X线片，显示髋臼指数明显增大，颈干角减小，股骨头骨骺发育迟缓

儿童发育性髋关节脱位术后再脱位评估以影像学变化为主，包括行骨盆X线、CT及MRI检查，测量髋臼指数、CE角，观察关节囊及软骨发育情况。通过动态测量观察髋关节稳定性，可早期发现术后渐发脱位。对于早期发现的渐发脱位首先采用外展支具固定；对于支具固定难以控制脱位进展的患儿，或者术后髋臼指数明显增大的患儿，多需再次手术治疗。对于髋臼与股骨头相对匹配、髋臼指数与覆盖无明显缺损者，可单纯行软组织修复关节囊成型，术后石膏固定后继续外展位支具固定，直至观察无脱位进展；如术后观察因髋臼发育不良、股骨头髋臼不匹配患儿，需再次行截骨手术修复。但是由于再脱位患儿髋关节病理改变复杂，可能存在多种引起再脱位因素，因此需严格评估，个性化选择手术方式，避免出现严重的并发症。

综上所述，儿童发育性髋关节脱位术后渐发脱位与患儿自身合并疾病、髋关节病变程度、手术操作等因素均有密切关系，准确的术前评估、适合的手术方式、精确的手术操作、术后早期干预治疗是防治术后渐发脱位的有效方法。

图3 患儿，男，3岁，左侧发育性髋关节脱位，采用骨盆Salter截骨联合股骨截骨治疗 A.术前X线片,显示左侧髋关节Ⅳ度脱位、髋臼指数增大；B.术后3 d X线片,显示左侧髋关节复位良好、髋臼指数正常；C.术后3个月X线片,显示左侧髋关节复位良好，髋臼包容良好；D.术后半年X线片，显示股骨头外移；E.术后1年X线片,显示左侧股骨头进行性外移,髋臼包容欠佳；F.术后2年佩带外展支具矫正后X线片，显示髋关节已复位