医院缺陷病历住院病案首页的质量缺陷分析与改进措施

曾雪梅，景宜馨，陈彪光，陈梅芬

深圳华侨城医院病案信息科，广东深圳 518000

住院病案首页是病案信息的核心部分，医务人员采用文字、数字、符号等多种方式将住院患者的相关信息高度提炼并汇总，便于为医疗、教学和科研提供良好服务。相关研究发现[1]，在医院管理、决策等方面，住院病案首页可给予数据支持，并作为医保付费的重要依据。 但临床调查发现，医院缺陷病历的住院病案首页数据存在部分质量问题，如项目填写不全、疾病诊断名称不准确等。近年来，为加强管理住院病案首页数据的规范性，原国家卫生计生委下发了《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》，该文件明确提出了对医疗机构病案首页数据质量的管理要求[2]。 医院通过分析缺陷病历住院病案首页的质量缺陷，提出针对性改进措施。 基于此，该院选取2018 年1 月—2019 年12 月期间的8 682 份住院病案进行分析，了解改进措施的实施对住院病案首页的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

该次研究数据来源于医院2019 年与2018 年全部出院患者的住院病案首页信息，其中，2018 年1—12 月为改进措施前， 共4 434 份病案首页；2019 年1—12月为改进措施后，共4 248 份病案首页。 医护人员共36名，男12 名，女24 名；年龄24～31 岁，平均年龄（27.52±1.21）岁。

1.2 方法

2012 年版本的住院病案首页数据共116 项，医院专职病案质控医师及编码员根据《住院病案首页数据质量评分标准》抽选76 项数据指标（诊疗信息29 项、住院患者基本信息27 项、费用信息11 项和住院过程信息9 项），并展开数据质量评分。 根据住院病案首页的填写规范性及完整性的检查结果进行分析，针对性提出改进措施。

1.3 观察指标

①对比两组住院病案首页信息质量，包括手术操作编码选择错误、项目填写不全、疾病诊断名称不规范、疾病编码选择错误、主要诊断选择错误、入院病情选择错误、住院天数错误和血型填写错误。 ②对比两组住院病

案首页信息填写满意度，随机抽选36 名临床医务人员对改进措施实施前后的病案信息填写情况的满意度，共10 分，>8 分为满意，5～8 分为一般满意，<5 分为不满意，满意率=（满意人数+一般满意人数）例数/总人数×100.00%。

1.4 统计方法

数据纳入SPSS 22.0 统计学软件分析，计数资料用频数和百分比（%）表示，组间差异比较采用χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组住院病案首页信息质量对比

对照组项目填写缺陷率、疾病编码选择缺陷率、疾病诊断名称缺陷率、主要诊断选择缺陷率、手术操作编码选择缺陷率等均高于观察组，差异有统计学意义（P＜0.05），两组入院病情选择错误率、住院天数错误率和血型填写错误率等对比差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组住院病案首页信息质量对比[n（%）]

2.2 两组住院病案首页填写满意率对比

对照组住院病案首页填写满意率低于观察组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组住院病案首页信息填写满意率对比[n（%）]

3 讨论

3.1 分析住院病案首页的质量缺陷

3.1.1 部门分工不清 完整填写住院病案首页需要患者基本信息（住院部）、诊疗信息（临床科室）、费用归集（财务处）、疾病与手术编码（病案室）、质量管理（医务处）和技术支持（信息中心）等，需要多个部门协作完成。 但各部门因未明确职责，导致部门人员填写住院病案首页时，无法有效保障信息质量[3]。

3.1.2 临床诊断与ICD 编码 临床医师普遍难以掌握与临床诊断存在较大差异的ICD 编码规则和分类原则，从而导致疾病编码和手术操作编码等选择的错误率较高。

3.1.3 住院病案首页的培训不到位 临床医师对病案首页的部分指标填写标准较为模糊，如“入院病情”项目中，“情况不明”与“临床未确定”易被混淆。并且，临床医师在“疾病主要诊断”项目中，因对选择原则的掌握较差，将出现选择错误[4]。

3.1.4 信息支持不足 没有强大的信息支持，临床医师易出现逻辑性错误。 如病案首页项目填写不全，缺失住院患者的年龄、住址、联系方式、紧急联系人姓名及电话等内容，住院天数及血型填写错误等。

3.2 针对性改进措施

3.2.1 明确部门分工，加强部门协作 医院召开有关病案管理的针对性会议，针对住院病案首页的116 项数据，对相关部门进行明确分工，如58 项的诊疗信息及住院信息由临床科室负责；28 项的患者基本信息录入由住院处负责；30 项费用信息的归集由财务处负责。 病案首页质控和ICD 编码由病案室负责，住院病案首页的整体质量由医务处负责，技术支持由信息中心负责提供[5]。

3.2.2 建立疾病诊断数据库和手术操作数据库 医院组织建立疾病诊断及手术操作数据库，如临床医师通过首拼录入，后台自动对应手术操作编码或疾病编码的方式进行手术操作和疾病诊断录入，从而可有效规范手术操作名称和临床疾病诊断，以及提高手术操作编码和疾病编码的准确性，进而提高住院病案首页质量[6]。

3.2.3 加强住院病案首页的相关培训 医务处定期组织相关临床医师参加住院病案首页的针对性培训，内容包括主要诊断的选择原则和临床诊断规范，以及针对性讲解既往住院病案首页中存在的各种问题（诊疗信息填写和住院过程信息等），区分容易混淆的指标填写标准，便于提高临床医师住院病案首页的填写质量[7-8]。

3.2.4 加强信息支持 《住院病案首页数据质量管理与控制指标》中有76 项为必填项目，信息中心可将其设置成必填项，要求病案首页信息填写人员进行强制的数据填写，若存在未填写项，则不予以提交保存的相关操作[9]。并且，设置逻辑关系，如出院日期减去入院时间即为“住院天数”，结果取整数，若患者未住院，即入院当天出院，则默认为1 d，故“住院时间”的最小值强制设置为1。 信息中心提供数据自动提取功能，即一次录入，自动提取。如“血型”自动在化验单中提取，从而避免重复录入造成填写错误，以及减轻临床医师的工作负担[10]。

综上所述，改进措施的实施，可有效提高医院住院病案首页的信息质量，减少缺失病历数量。