基于德尔菲法构建慢性乙型肝炎患者生活方式依从性量表的研究*

邓 丹 廖若夷 张 涛 许 畅

1.湖南中医药大学第一附属医院肝病科 (湖南 长沙， 410007) 2.湖南中医药大学

中国是全世界感染乙型肝炎病毒(HBV)人数最多的国家，全世界3.5亿～4.0亿的慢性HBV携带者中有超过1/3的人在中国， 9 300万HBV携带者中有2 000～3 000万为慢性乙型肝炎(CHB)患者[1]。CHB患者治疗的结局往往受药物治疗和生活方式的共同影响，良好的治疗依从可延缓慢CHB患者向肝硬化发展的进程，直接影响患者的治疗结局，所以准确地评估患者的依从性有利于医护人员对低依从性患者进行及时且有针对性的干预。目前，CHB患者药物治疗依从性评定的方法较成熟，如Morisky自我报告服药依从性问卷(MAQ)、通用依从性量表(GAS)等[2，3],而针对CHB患者生活方式依从性的测评工具却相对缺乏。本研究选取与CHB患者治疗结局相关性较大的生活方式进行探讨，采用德尔菲法构建适用于湖南省CHB患者的生活方式依从性测评量表，旨在为该类患者生活方式依从性的客观评估提供参考。

1 资料与方法

1.1 成立课题小组 课题小组由10人组成。职称：副高级职称1人，中级职称5人，初级职称4人。学历：研究生2人，本科8人。课题小组的工作：①通过文献查阅和半结构式访谈，制定生活方式依从性初始维度及条目；② 选取咨询专家并编制咨询问卷；③派发并回收问卷；④对专家意见及咨询结果进行总结和统计分析。

1.2 确定咨询专家 专家入选条件：①肝病诊疗相关专业、健康管理专业、营养学专业或心理学专业，拥有肝病治疗或护理工作经历10年及以上；②具有本科及以上学历；③中级及以上职称；④对本研究感兴趣，具有一定积极性。本研究遵循知情同意和自愿的原则，邀请湖南省各级医院的18名专家进行函询。

1.3 制定咨询问卷 ①问卷说明书：介绍本课题研究的背景、目的及意义。②专家情况调查表：包括年龄、性别、工作单位、职称、学位、工作年限等。③问卷正文。课题组通过文献回顾和半结构式访谈，确定CHB患者生活方式依从性初始量表，包括饮食、运动、戒烟禁酒、情绪管理、消毒隔离、随诊6个维度共41个条目。根据Likert 5分度量法，将专家对条目的满意程度划分为5个等级，即5非常满意、4满意、3一般、2不满意、1很不满意。每个条目后均设有专家修改意见及建议增设条目栏以便专家修改及补充。④专家熟悉程度(Cs)及判断依据(Ca)自评表。将熟悉程度按照很熟悉(1.0)、熟悉(0.8)、一般熟悉(0.6)、不熟悉(0.4)、很不熟悉(0.2)进行系数划分[4]；对咨询内容的判断依据按照工作经验、理论分析、国内外参考资料、直观感觉4个维度按大、中、小3个等级进行系数划分，分别予以不同的量化值[5]。

1.4 问卷派发与回收 课题小组通过派送的形式为专家发放咨询问卷，请专家对各条目进行满意度评价，并评判是否删除，同时给出修改意见。为保证咨询质量，要求专家1周内回复，由课题小组成员对专家咨询问卷进行录入与分析。以专家意见为主，课题组对专家咨询的结果进行整理与汇总，咨询专家中30%及以上的专家建议删除的条目及指标满意度赋值均数<3.5 分或变异系数(CV)≥0.25 的条目予以删除[6，7]。专家所提出的文字意见由课题组综合分析后进行修改，间隔1个月后将修改后形成的第2轮咨询问卷再次派送给专家，两轮专家咨询后意见趋于一致，则结束咨询。

1.5 统计学方法 采用Excel 2007及SPSS17．0软件对数据进行统计分析，统计时采取双人数据录入。计算积极系数、权威系数、变异系数及Kendall协调系数。

2 结果

2.1 咨询专家基本情况 见表1。

表1 咨询专家基本情况

2.2 专家积极系数 第1、2轮专家咨询均发放问卷18份，第一轮回收有效问卷18份，第二轮回收有效问卷17份，有效回收率分别为100%和94.44%。

2.3 专家权威程度 根据问卷第4部分即专家Cs及Ca自评表中专家所选项对应的赋值，计算出第1轮专家咨询的平均Ca为0.93，平均Cs为0.92，可得出专家权威系数(Cr)为0.925；第2轮专家咨询的平均Ca为0.92，平均Cs为0.91，可得出专家Cr为0.914。专家的Cs均>0.70[11]，说明本研究函询专家权威程度高，可信性强。

2.4 专家咨询结果及协调程度

2.4.1 咨询结果 总结2轮专家咨询结果，经过课题组讨论和统计分析，最终形成6个维度，即饮食(10个条目)、运动(4个条目)、戒烟禁酒(3个条目)、情绪管理(6个条目)、消毒隔离(5个条目)、随诊依从(2个条目)，总计30个条目的初始量表，见表2。

2.4.2 协调程度 见表3。

表2 CHB患者生活方式依从性初始量表各条目重要性评分及变异系数

表3 第2轮专家意见协调程度

3 讨论

3.1 研究结果的科学性及可靠性 德尔菲法以匿名为原则，专家之间不发生横向联系，只与调查人员沟通。本研究将专家的意见汇总整理，经过两轮咨询，专家意见已趋于一致。德尔菲法成败的关键是咨询专家的选择，本次研究涉及CHB患者生活方式的各个方面，故选择的专家以肝病诊疗专业的专家为主，同时选取了健康管理专业、营养学专业、心理学专业的专家以利于更全面、权威地提出测评患者生活方式依从性的条目。结果显示，咨询专家的积极系数高，权威性较高。两轮专家咨询Kendall协调系数分别为0.392和0.491，表明专家具有较好的一致性。以上各项指标表明本研究所构建的CHB患者生活方式依从性量表评估内容可信度高，临床适用性较好。

3.2 CHB患者生活方式依从性量表研制的临床意义 除持续有效的药物治疗外，生活方式的改变与CHB患者病程的进展有一定的相关性，良好的生活方式可延缓病程进展。目前已有相关研究证实饮食、运动、饮酒和吸烟与CHB病程的发展相关[8-14]。营养支持(肠外营养支持、肠内营养支持、膳食干预) 在慢性肝病患者(代偿期/失代偿期肝硬化、慢加急/亚急性肝衰竭、慢性肝衰竭) 的治疗中起重要作用[15]。患者的日常饮食习惯是影响其营养供应的关键，CHB患者需遵循的饮食原则为低盐低脂优质蛋白，规律进餐保证热量摄入，选取新鲜的蔬菜水果以补充各类维生素，同时应注意饮食宜忌。编制量表条目时谨遵此项原则，全面简洁地概括了影响患者营养均衡的各项因素，能准确评估患者在饮食方面的依从行为。对慢性肝病患者常采用NRS 2002工具进行营养风险筛查，当患者在长期存在饮食依从性差时，则较易出现营养风险，而及时评估患者的饮食依从情况能对低依从性患者进行尽早干预。饮食因素属于生活方式中最为重要的因素，除此之外，适当运动、戒烟禁酒、学会自我情绪管理、做好各项生活隔离措施、定期随诊等行为都直接影响CHB患者的最终治疗结局。本量表在研制过程中经专家函询，选取影响最大的六个因素作为一级评价指标，课题组成员经查阅相关文献及半结构访谈法制定出各项二级指标，最终形成6个维度总计30个条目的量表。本量表涵盖全面且针对性强，能准确测量患者生活方式的依从性，及早发现各类并发症的早期症状，及时干预，避免不良后果。

3.3 本研究的局限性及展望 本生活方式依从性量表仅适用于测评湖南省内的CHB患者，而其他的慢性肝病患者应用此量表时还需要进行适当调试，其余省份生活方式与湖南省有差异的区域可调试后参照使用。本量表尚处于初期研制阶段，缺少临床实证研究。因此，本研究的下一步工作将进行临床研究，评价该量表的信度和效度，并确定其评分界值，使之成为敏感、便捷的评估工具。