恩替卡韦联合复方鳖甲软肝片治疗不同时期慢性乙型肝炎肝硬化疗效及其与趋化因子受体的关系*

朱海洋 高红伟 韩仙芝 张淑凤 刘 彦

1.郑州大学第五附属医院消化内科 (河南 郑州， 450000) 2.河南中医药大学第一附属医院中医科

慢性乙型肝炎肝硬化是我国肝硬化最常见的临床类型，由慢性乙型肝炎进展而成；有数据统计，我国目前慢性乙型肝炎患者约2 000万例，其中25%～30%将进展为肝硬化，且呈逐年递增[1]。与其他类型肝硬化不同，慢性乙型肝炎肝硬化患者还可能继续受乙型肝炎病毒的危害，因此抗病毒治疗仍十分重要[2]。恩替卡韦是目前国内外应用较多的一种新一代鸟嘌呤核苷类似物，在慢性乙型肝炎肝硬化的抗病毒治疗中具有良好效果，但对于其疗效在不同时期是否存在差异及差异是否明显目前尚不十分清楚[3]。但对于慢性乙型肝炎肝硬化患者而言，并非单纯抗病毒治疗即可，越来越多学者主张中西医结合疗法[4]。中医认为慢性乙型肝炎肝硬化是湿热之邪内蕴致肝络气滞血瘀、瘀血久留成块所致，而复方鳖甲软肝片则具有软坚散结、活血化瘀的效果，与抗病毒药物联合不仅可明显提高抗病毒效果，还可有效改善肝功能和肝纤维化[5]。截止目前，临床多采用HBV DNA、谷丙转氨酶(ALT)、谷草转氨酶(AST)、总胆红素(TBil)、透明质酸(HA)、层黏连蛋白(LN)、人Ⅲ型前胶原(PCⅢ)和Ⅳ型胶原(Ⅳ-C)对慢性乙型肝炎肝硬化患者疗效进行评估，指标众多，较为复杂，因此寻找有效简洁指标十分必要[6]。近年研究发现，趋化因子受体(CCR)在慢性乙型肝炎进展中占有一定地位，但关于其与慢性乙型肝炎肝硬化患者疗效的关系尚不清楚[7]。本研究选取郑州大学第五附属医院收治的180例慢性乙型肝炎肝硬化患者作为研究对象，探讨恩替卡韦联合复方鳖甲软肝片治疗慢性乙型肝炎肝硬化不同时期疗效差异，并分析其与趋化因子受体4(CCR4)、趋化因子受体6(CCR6)的关系。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取2016年3月至2019年3月郑州大学第五附属医院收治的180例慢性乙型肝炎肝硬化患者作为研究对象，根据患者肝脏代偿情况分为失代偿组(n=60)和代偿组(n=120)。失代偿组中男38例，女22例，平均(53.27±10.64)岁；代偿组中男70例，女50例，平均(54.15±11.08)岁。纳入标准：①符合《慢性乙型肝炎防治指南(2015年版)》[8]中慢性乙型肝炎肝硬化诊断者，中医辨证属于瘀血阻络、气血亏虚兼热毒未尽证；②临床资料完整且签署知情同意书者。排除标准：①合并其他病毒性肝炎、酒精性、药物性或自身免疫性肝病者；②合并原发性肝癌或其他恶性肿瘤者；所有患者均为同一组医师团队收治。两组患者在性别和年龄等一般资料上比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 治疗方法 两组患者均口服恩替卡韦片(中美上海施贵宝制药有限公司，国药准字H20080789)；复方鳖甲软肝片(内蒙古福瑞医疗科技股份有限公司，国药准字Z19991011)，恩替卡韦1次/d，0.5 mg/次，复方鳖甲软肝片3次/d，2 g/次，连续治疗6个月。

1.3 检测指标及方法 抽取并收集治疗前后两组患者空腹外周血各4管(3 mL/管)，其中3管为促分离胶黄色血清管，另外1管为EDTA抗凝紫色血浆管；前3管分别用于病毒学指标(HBV DNA)、肝功能指标(ALT、AST和TBil)和肝纤维化指标(HA、LN、PCⅢ和Ⅳ-C)的检测，另1管用于CCR4和CCR6的检测。采用美国贝克曼AU640全自动生化仪检测血清ALT、AST和TBil；采用美国Agilent-Mx3000p实时荧光定量PCR仪检测血清HBV DNA水平；采用美国贝克曼UniCel DxI800全自动免疫分析仪检测血清HA、LN、PCⅢ和Ⅳ-C水平；先采用Ficoll密度梯度离心法分离外周血单个核细胞(PBMC)，后采用美国贝克曼DxFLEX流式细胞仪检测CD4+Th17细胞表面CCR4和CCR6表达并计算百分率。

2 结果

2.1 两组患者病毒学指标检测情况 见表1。

表1 两组患者血清病毒学指标比较

2.2 两组患者肝功能指标检测情况 见表2。

表2 两组患者肝功能指标比较

2.3 两组患者CCR4和CCR6检测情况 见表3。

表3 两组患者CCR4、CCR6结果比较

2.4 两组患者肝纤维化指标检测情况 见表4。

表4 两组患者肝纤维化指标比较

2.5 CCR4和CCR6与病毒学、肝功能和肝纤维化指标的关系见表5。经Pearson相关分析得知，CCR4和CCR6与HBV-DNA、ALT、AST、TBil、HA、LN、PCⅢ和Ⅳ-C均呈明显正相关(P<0.05)。

3 讨论

乙型肝炎病毒(HBV)感染可致持续性炎症浸润、肝实质坏死等炎症病理变化，激活肝星状细胞产生大量胞外基质，导致肝纤维化，说明HBV活跃复制在乙型肝炎肝硬化发生发展过程中占有核心地位，从而决定了抗病毒治疗在疾病转归和预后中的重要性[9]。但肝硬化患者的肝脏储备和合成功能下降，药物的抗病毒效果是否一致目前仍不十分清楚[10]。有研究显示，恩替卡韦累计治疗HBV感染者96周后，其HBV DNA<300 IU/mL比例约79%，ALT复常率约96%，是目前临床抗HBV治疗的首选药物之一[11]。除此之外，抗肝纤维化治疗也是慢性乙型肝炎相关肝病的重要措施。中医认为慢性乙型肝炎肝硬化是久病湿热邪毒伤及肝脾，致气结血瘀，阻于肝络，最终积聚而成癥瘕，其治疗须以软坚散结、化瘀解毒、益气养血为主[12]。复方鳖甲软肝片成分中鳖甲有滋阴潜阳和软坚散结之功效，莪术可破血消积，紫河车则可补肾益精和益气养血，总之，有研究显示，其与抗病毒恩替卡韦联合应用具有协同作用[13]。故本研究选取恩替卡韦和复方鳖甲软肝片作为慢性乙型肝炎肝硬化不同时期的治疗药物，以探讨其疗效是否存在差异及具体差异是什么。本研究根据代偿情况将180例慢性乙型肝炎患者分为失代偿组和代偿组，两组治疗前除HBV-DNA水平比较差异不明显外，失代偿组血清ALT、AST、TBil、HA、LN、PCⅢ和Ⅳ-C均明显高于代偿组，说明研究分组基本正确无误。与治疗前比较，各组治疗后HBV DNA、ALT、AST、TBil、HA、LN、PCⅢ和Ⅳ-C水平均明显下降，说明恩替卡韦和复方鳖甲软肝片联合治疗对治疗慢性乙型肝炎肝硬化失代偿期和代偿期均有效。但在治疗后失代偿组除HBV DNA外，以上指标仍高于代偿组，提示两者联合在慢性乙型肝炎肝硬化不同时期疗效差异不大。但以上指标众多，各指标检测敏感性和特异性又存在一定差异，如何缩减有效指标以更简洁方便且有效地为临床服务是目前研究的重点。

表5 CCR4和CCR6与病毒学、肝功能和肝纤维化指标的关系

趋化蛋白是一种小分子蛋白质，与机体抗病毒、免疫及炎症反应密切相关，趋化因子及其受体在维持有效特异细胞免疫及避免严重组织损害上占有一定地位[14]。Th17细胞是近年新发现的一种CD4阳性辅助性T淋巴细胞亚群，可通过分泌促炎介质调控肝脏的炎症反应，造成肝功能损伤，促进肝脏纤维化，在慢性乙型肝炎疾病进展中扮演重要角色[15]。有学者发现慢性乙型肝炎患者外周血Th17水平及相关因子水平与其ALT水平及病毒载量成正比[16]。此外，研究还发现，CCR4和CCR6是Th17细胞表面主要趋化因子受体，在炎症过程中与受体G蛋白耦联，致炎症细胞迁移和活化，从而触发细胞级联反应，使炎症细胞附壁，并定向移动至炎症部位以攻击靶细胞[17]。在本研究中，失代偿组患者治疗前Th17细胞表面CCR4和CCR6表达率明显高于代偿组，说明失代偿期炎症反应比代偿期严重，与前述部分理论基本吻合；与治疗前比较，治疗后两组患者Th17细胞表面CCR4和CCR6表达率明显下降，提示CCR4和CCR6与慢性乙型肝炎肝硬化疗效相关；治疗后，失代偿组治疗前Th17细胞表面CCR4和CCR6表达率仍明显高于代偿组，不难发现CCR4和CCR6与前述各指标变化基本一致，那其是否存在一定联系？经Pearson相关法研究发现，CCR4和CCR6与HBV DNA、ALT、AST、TBil、HA、LN、PCⅢ和Ⅳ-C均呈明显正相关，验证了前述猜想。

综上认为，恩替卡韦和复方鳖甲软肝片联合治疗在慢性乙型肝炎肝硬化不同时期均有效，与CCR4和CCR6明显相关，后者有望成为疗效评估的有效指标。但鉴于本研究所涉样本量有限，使结论推广受限，有待后续探讨。