脉络膜转移癌的影像学特征

田澍蔚，姚静，王建明，段雪娟，张洁，周爱意

西安交通大学第二附属医院眼科，陕西西安710004

脉络膜是常见的转移性疾病眼部部位，乳腺癌、肺癌是最常见的脉络膜转移来源［1-3］。患者通常表现为视物模糊，但是也有少量患者没有症状。因此在未发现原发性恶性肿瘤的情况下诊断困难，可能被误诊。以往研究对脉络膜转移癌的影像特征已有一些报道［4-9］，但是大多仅限于描述疾病影像学表现，尚未较好地总结各检查方式对诊断所起的作用，也未对特殊的影像学表现如肿瘤表面色素进行深入分析。本文在近年来新型检查手段如频域光学相干断层扫描（SD-OCT）、荧光素眼底血管造影（FFA）、吲哚氰绿血管造影（ICGA）、自发荧光（FAF）发展的基础上从多角度对脉络膜转移癌的影像特征进行观察研究，分析病灶特点的影像学关联并总结不同影像检查所起作用，以期为该疾病的诊断，及早期发现原发肿瘤提供参考。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析我院2012～2019年诊断的脉络膜转移癌病例共10例12只眼。其中男4例，女6例，年龄55～70岁（61±5.8岁）。其中2例以眼科首诊，1例右眼视力下降半月于眼科门诊就诊，胸部CT示右肺上叶软组织肿块伴两肺多发结节及纵隔淋巴结肿大，最终诊断左肺上叶周围性肺癌并肺内及纵隔淋巴结转移，颅脑转移、骨转移。另外1例以右眼白内障术后视力无提高1月就诊，最终诊断肺癌，伴骨转移、眼转移、淋巴结转移。其余8例患者均有癌症病史（发现原发肿瘤20 d～2年），以视力下降于眼科就诊发现诊断络膜转移癌（表1）。

表1 脉络膜转移癌患者一般情况和眼底表现Tab.1 General condition and fundus photography of patients with choroidal metastasis

1.2 方法

所有患者均行BCVA、裂隙灯显微镜、非接触性气动眼压计、眼底照相、自发荧光成像（FAF、IRAF）、FFA、ICGA、频域OCT、部分行B型超声检查，1例行视诱发电位（PVEP）及视网膜电图（ERG）。行眼眶CT 1例，及眼部MRI 2例。

常规复方托吡卡胺滴眼液充分散瞳后仔细检查眼底，对双眼眼底拍摄彩照（nonmyd FUNDUS CAMERA8300，KOWA，日本）、SD-OCT 检查（Heidelberg Spectralis，海德堡，德国）扫描范围覆盖黄斑区及视盘周围所有病灶。100 g/L 荧光素钠5 mL 和吲哚菁绿按0.5 mg/kg 体质量肘静脉注射，采用眼底血管造影系统进行FAF、FFA 和ICGA 检查，拍摄采用30°或55°视野（Heidelberg Retina Angiograph,HRA海德堡，德国）。

1.3 统计学处理

采用SPSS20.统计学软件进行数据分析。使用OR值和95%可信区间对瘤体表面色素与其相对应的FAF结果进行相关性分析，P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 脉络膜转移癌的原发肿瘤来源

8 例原发肿瘤来自肺部（80%），2 例来自乳腺（20%）。其中肺肿瘤以肺恶性肿瘤（肺癌）诊断5例，周围性肺癌2例，肺浸润性腺癌1例，乳腺癌病例包含浸润性导管癌1例，导管内癌1例。在眼科诊断络膜转移癌同时已有颅内转移7例（70%），淋巴结转移2例（20%），骨转移8例（80%），肺转移1例（50%）。

2.2 眼部症状与体征

在10例患者中,9例（90%）都以近期内出现视物模糊（3月内）为主诉,伴眼痛1例。另外1例为白内障术后视力不提高就诊。检查：最佳矫正视力0.3～0.5者2眼（16.67%），0.15～0.2者7只眼（58.33%），低于0.1者3眼（25%）。眼压均在正常范围。晶体混浊2眼，1眼为人工晶体眼。眼底检查：11只眼可见3～8 PD实性隆起,均为孤立性肿物，呈黄色。眼肿物周围有不同程度视网膜脱离4眼,伴黄斑水肿2眼。其中1眼眼底检查仅见黄斑水肿，无明显占位病变，首诊误诊为中心性浆液性脉络膜视网膜病变。

2.3 眼底彩照、眼部B超、眼眶CT及MRI表现

眼底彩照显示9例患眼（90%）瘤体均位于视网膜后极部或中周部，与周围视网膜组织边界相对清晰。所有瘤体均呈黄色隆起（图1A），其中瘤体表面可见明显色素沉着6眼（50%）。1例除黄斑水肿未见明显转移灶。7例行眼部B超，6眼（85.71%）可见实质性占位病变、内部回声均匀。瘤体呈扁平形，边界较清，4 眼（57.14%）伴局限性网脱（图1B），1眼仅见局限性网脱（表1）。行眼眶CT 1例，示眼球后下壁稍高密度影。行眼球MRI 2例，1眼眼球MRI示眼球后上璧异常信号影，T1WI呈等信号，T2WI呈稍低信号（图1C）。1眼眼眶MRI示眼环后缘条形等T1稍长T2信号影。5例患者行肿瘤标志物检测，癌胚抗原、神经元特异性烯醇化酶、非小细胞肺癌相关抗原、糖类抗原均高。另外，仅1例患者行视电生理检查。患眼PVEP 峰时延长，双眼ERG-b波稍低。

图1 脉络膜转移癌患眼眼底彩照、眼部B超，眼眶MR增强检查Fig1 Fundus photography,type-B ultrasound and MRI of patients with choroidal metastasis

2.4 频域光学相干断层扫描检查结果

SD-OCT检查，11眼（91.67%）脉络膜-RPE层及神经上皮层呈波浪状隆起，视网膜神经上皮层与RPE 层间可见大量细颗粒状强反射物质堆积，合并渗出性视网膜脱离，神经上皮层下积液（图2）。其中1例患者初诊为中心性浆液性脉络膜视网膜病变，SD-OCT仅见黄斑中心凹神经上皮层下大量积液（表2）。

2.5 自发荧光检查结果

FAF检查发现，瘤体周边呈密集点状高自发荧光，内部不均匀低自发荧光5眼，与IRAF一致（图3A1～A2）。5眼神经上皮层脱离区可见稍强AF晕，界限比较清晰，瘤体内呈低自发荧光混杂高AF，IRAF整体呈低AF，外圈相对稍高。1例巨大瘤体呈高AF，内部斑驳样高低荧光混杂，同时可见瘤体推挤视网膜出现皱褶（图3B1～B2，表2）。其中，眼底彩照显示6眼（50%）瘤体表面有色素沉着。其中5眼的色素沉着呈粽橙色小片状、边界较清晰。其相对应的FAF检查示，在色素沉着区域呈高自发荧光表现（83.33%，完全相关）（图3C、D1）。1例眼底彩照呈融合色素表现，颜色较淡、边界不清，其FAF图像相应区域也呈相对高荧光表现（16.67%，部分相关）。两种检查结果明显相关[OR=169，95%CI（2.892～9875.381），P=0.013]。

2.6 眼底血管造影检查结果

FFA表现为背景期肿物呈低荧光，边界不清，动-静脉期肿物表面视网膜毛细血管扩张。静脉期由肿物边缘开始出现针尖状高荧点（图4A1），中央疏而外周密，逐渐增多、增强并融合扩大,中央低荧光区逐渐缩小。5眼晚期瘤体中央相对低荧光（图4B1），5眼晚期肿物呈弥漫状高荧光。2眼从6 min开始瘤体下部边缘外出现“斑点样”低荧光灶（图4C1）。1例赤道部小病灶，整体呈现密集针尖样高荧光，随着时间荧光增强（图4D）。

与FFA 对应的ICGA，背景期肿物处表现为低荧光，2～5 min，瘤体边缘缓慢出现密集、点状高荧光，2眼于晚期才出现高荧光点，1眼无明显点状高荧光。荧光随时间缓慢范围扩大并模糊，瘤体大部分仍为低荧光（图4B2）。5眼瘤体内有斑驳样遮蔽荧光（图4E）。2眼从6 min开始瘤体下部边缘外出现“斑点样”低荧光灶（图4C2，表2）。

图2 脉络膜转移癌患眼频域OCT像Fig2 SD-OCT of patients with choroidal metastasis

表2 脉络膜转移癌患者不同影像学特征Tab.2 Different imaging features of patients with choroidal metastasis

图3 脉络膜转移癌患眼检查结果Fig.3 Imaging results of patients with choroidal metastasis

图4 脉络膜转移癌患眼眼底血管造影检查不同表现Fig.4 FA&ICGAof patients with choroidal metastasis

3 讨论

脉络膜因动脉供应血流丰富而成为转移癌眼部多发部位［2,10］。随着全身肿瘤发病率的增加，脉络膜转移癌的发病率也相应增加。有研究对479眼脉络膜转移癌病例的总结发现，总体上脉络膜转移癌表现为视网膜黄色肿块（94%），常伴有视网膜下积液（73%），88%的病例病变位于赤道后方；大部分患眼（72%）只发现1个病灶，双侧、多灶转移最常见继发于乳腺癌，而单侧、单灶转移则更多常见于肺癌［11］。我们观察的病例病灶都集中在视盘颞上方及黄斑部周围，与以往研究结果相似。其中2例双侧转移来源于乳腺癌，仅有1例为多发转移灶来源肺癌，其余均为单一病灶。分析全部病例临床特征，比较不同来源的转移癌未发现明显差异。

国外文献报道，乳腺癌是脉络膜转移癌最普遍的来源，其次是肺癌［10］；但在我们回顾的病例里转移灶多来源于肺部，可能与我国肺癌高发有关。国内有学者指出肺癌患者多以眼部症状为首发症状［12］，本研究观察的10例患者中有8例就诊眼科时已明确原发肿瘤并获治疗（已行手术或者正在进行放化疗），另外2例以眼科首诊，行包括眼底彩照、SD-OCT、FAF、FFA、ICGA检查后考虑转移癌，进一步行胸部CT发现原发病灶，最终诊断为肺癌，并发现颅脑转移及骨转移。值得注意的是，其中1例患者以右眼视力下降半月就诊，门诊检查眼底及行SD-OCT检查，仅发现黄斑水肿、黄斑部神经上皮下积液，诊断为中心性浆液性脉络膜视网膜病。入院常规胸部CT检查中发现右肺上叶软组织肿块伴两肺多发结节及纵隔淋巴结肿大，最终诊断周围性肺癌，同时行眼底血管造影检查明确转移癌。因此，在原发肿瘤尚未发现之前转移灶可能被常见疾病掩盖，存在误诊。

在没有原发恶性肿瘤病史的情况下，脉络膜转移癌诊断可能很困难。并且脉络膜转移癌还需与脉络膜黑色素瘤、血管瘤、肉芽肿、骨瘤和脉络膜钙化相鉴别［13］。因此，脉络膜转移的临床诊断通常需要多种检查联合，例如光学相干断层扫描，眼底荧光血管造影和超声检查。

本研究表明眼底彩色照相可显示瘤体部位、颜色、大小、视网膜脱离的范围以及瘤体表面色素，与以往文献报道相吻合［4,14］。超声检查可确定肿瘤的大小及回声，是否伴有视网膜脱离等影像特征，并可以区分其他眼内肿瘤，尤其是黑色素瘤［15］。既往研究显示OCT下患眼表现为脉络膜及RPE层波浪状隆起，并视网膜神经上皮层与RPE层间大量颗粒状强反射物质存在［16-20］，这与本研究所得结果相似，并且我们观察的病例显示巨大肿瘤的OCT图像上起伏不平的特征更为明显。说明SD-OCT可以呈现脉络膜转移癌起伏不平的特征，以及增厚的视网膜色素上皮和视网膜下液［18-19］。

FAF在部分病例里显示瘤体内部有一些无规则的片状高自发荧光表现，并且在对应的眼底彩色照相显示这6眼（50%）有明显色素沉着。本研究针对观察到的瘤体表面色素（以往文献也有报道过少量色素沉着［14］）联系FAF结果发现，色素沉着明显的瘤体，其片状色素区域FAF呈现出高自发荧光（83.33%完全相关，16.67%部分相关，P<0.05）。FAF可以使RPE中的脂褐素得以体现，并反映RPE功能和代谢变化［21-23］。脂褐素的积累在临床上表现为橙色色素，是脉络膜黑色素瘤的常见特征，但是脉络膜转移癌为非色素性肿瘤，色素沉着很少出现在脉络膜转移灶中［23-24］。在此脉络膜转移灶中观察到的FAF信号增加可能代表脂褐素的积累。而在没有色素沉着但是FAF信号增加的情况可能是有视网膜下液的存在。通过OCT检查我们可以看到几乎全部的转移灶都存在视网膜下液。另外，脂褐素的积累可能在早期弥散而少量，短时间后倾向于在病灶表面上积累产生临床上可见的色素颜色［23］。因此FAF可以在一定程度上反映RPE的功能破坏情况，从而推测出瘤体生长时间。

FFA 通常对脉络膜转移癌的诊断没有决定性作用［5,9,25-26］。几乎所有脉络膜肿瘤都具有相同的血管造影特征：通常在早期为低荧光，而在晚期为异质性高荧光。ICGA 作为FFA的辅助和补充,有助于脉络膜肿瘤的鉴别诊断。与临床检查或FFA相比，ICGA通常显示的脉络膜转移灶受累面积更大［13］，本研究观察的病例也符合此特点，ICGA 早期低荧光范围大，并且病灶出现更早。FFA观察到的脱离视网膜周围呈环形高荧光出现更早更清晰，但是晚期ICGA所示脱离范围更清晰。

在脉络膜肿瘤的诊断中，在屈光间质透明的情况下，临床常规的眼底检查即可区分恶性黑色素瘤，主要表现为棕黑色磨菇形或球形隆起，和扁平生长的后极部桔红色血管瘤以及淡黄色转移癌［4］。再辅以超声波和FFA/ICGA检查就能基本明确诊断［26-27］。但是当屈光间质不清时，只能靠MRI及超声检查来诊断。转移癌的MRI表现为T1WI为等或稍高信号，T2WI则为低信号［6,13］，与本研究所观察两例患者MRI表现相同。对以眼部症状首发、高度怀疑脉络膜转移癌而原发灶不明者，相关的全身检查及血清学肿瘤指标有助于诊断。在我们的病例中2例眼科首诊患者就是以眼科检查怀疑转移灶之后行胸部CT，全身骨扫描，血清肿瘤标志物诊断肺癌。另外，在来源不明且不确定的情况下，细针穿刺活检可以提供原发转移的细胞学证据［28］。

脉络膜转移癌的治疗主要是处理原发病灶，也有针对眼部病灶的局部治疗，如放射疗法、化学疗法、激光光凝法、经瞳孔温热疗法、伽玛刀治疗法等［7,29-35］。

综上，脉络膜转移癌在临床工作中少见，并且很多病变类似于眼内肿瘤的表现，使得临床医生难以做出明确的诊断。本研究对10例患者的多种影像学资料进行全面总结，认为眼底彩照可显示肿瘤的部位、大小、色素及视网膜病变情况；FAF提示视网膜色素上皮状况，肿瘤表面色素与自发荧光表现明显相关；频域OCT可反映视网膜脱离情况及瘤体高度；ICGA与FFA相互补充有助于脉络膜肿瘤的鉴别诊断。希望对临床医生在该疾病的诊断、早期发现肿瘤上有所帮助，特别是以眼部症状首发患者应进行全身检查，明确原发部位，及时治疗。