原发性房角关闭性疾病患者脉络膜厚度的临床研究

朱少凡，刘丹岩，梁 爽，刘晓丽，张 斌

0引言

原发性房角关闭性疾病(primary angle-closure disease，PACD)是亚洲发病率最高的一类青光眼，调查显示预计至2040年，亚洲PACD患者总数将达到全球第一[1-2]。然而PACD的发病机制迄今尚不十分清楚，目前公认的危险因素有浅前房、短眼轴、小角膜、晶状体厚等特征性解剖特征，但浅前房者中仅20%会发生房角关闭[3]。2003年Quigley等[4]提出了脉络膜膨胀学说，认为房角关闭可能与脉络膜增厚有关。随后Nongpiur等[5]提出虹膜及脉络膜的动态改变可能参与房角关闭过程。由此推测脉络膜增厚可能是PACD发病的生理性和动态性因素。2008年，Spaide等[6]首次报道了活体非侵入性脉络膜厚度检测方法，即频域光学相干断层扫描深度增强成像技术(enhanced depth imaging spectral-domain optical coherence tomography，EDI-OCT)，在传统SD-OCT检查的基础上将设备进一步靠近受检眼，使更多的光线集中照射在脉络膜内部甚至更深的巩膜水平，得到清晰的脉络膜断层图像。目前应用EDI-OCT观察脉络膜厚度及其变化已得到普遍认可[7]，为研究青光眼患者脉络膜厚度特点提供了高效便捷的手段。本研究利用EDI-OCT技术对PACD患者黄斑区及视盘周围脉络膜厚度进行多点位测量及多角度分析，探讨脉络膜厚度在PACD患者中的特点及规律，分析脉络膜厚度在闭角型青光眼发病机制中的作用。

1对象和方法

1.1对象前瞻性研究。收集2015-01/2019-12于河北医科大学第二医院就诊的符合纳入标准[3]和排除标准的PACD患者82例155眼，年龄50～60岁，包括可疑原发性房角关闭(primary angle-closure suspects，PACS)、急性原发性房角关闭(acute primary angle-closure，APAC)、慢性原发性房角关闭(chronic primary angle-closure，CPAC)及原发性闭角型青光眼 (primary angle-closure glaucoma，PACG)患者。其中PACS组24例24眼(包括APAC组患者对侧眼19例19眼，CPAC组患者对侧眼2例2眼，PACG组患者对侧眼3例3眼)；APAC组28例35眼(包括双眼APAC患者7例14眼，单眼APAC患者21例21眼)；CPAC组30例38眼(包括双眼CPAC患者8例16眼，单眼CPAC患者8例8眼，PACG组患者对侧眼14例14眼)；PACG组38例58眼(包括双眼PACG患者20例40眼，单眼PACG患者18例18眼)。另选取健康志愿者87例87眼纳入正常对照组。本研究经河北医科大学第二医院科研伦理委员会审核通过(批文号：2016223)。入组患者均详细告知研究目的并签署知情同意书。

1.1.1纳入标准

1.1.1.1 PACS组(1)静态前房角镜检查示功能性小梁不可见范围≥180°；(2)眼压<21mmHg；(3)无周边前黏连或青光眼性视神经损害；(4)超声生物显微镜(ultrasound biomicroscopy，UBM)检查证实存在窄房角及瞳孔阻滞因素；(5)未用任何抗青光眼药物。

1.1.1.2 APAC组(1)至少存在以下症状中的2个：眼或眼周疼痛，恶心、呕吐或两者均有，既往有间歇性视物模糊和虹视现象；(2)眼压≥22mmHg和至少存在以下体征中的3个：结膜充血，角膜上皮水肿，瞳孔中等程度散大，对光反射迟钝，浅前房；(3)前房角镜检查证实出现房角堵塞；(4)经历了1～10d急性发作，经过降眼压治疗后，角膜水肿减轻，屈光间质清晰。

1.1.1.3 CPAC组(1)动态前房角镜检查示后部小梁网不可见范围≥180°；(2)伴有虹膜周边前黏连；(3)眼压≥21mmHg；(4)不伴有青光眼性视神经萎缩或视野缺损；(5)房角关闭的过程呈慢性进展性，房角关闭及眼压升高过程缓慢，缺乏临床症状。

1.1.1.4 PACG组(1)动态前房角镜检查示后部小梁网不可见范围≥180°；(2)伴有虹膜周边前黏连；(3)眼压≥21mmHg；(4)伴有青光眼性视神经萎缩或视野的缺损。

1.1.1.5正常对照组(1)年龄50～60岁；(2)全身体检无明显异常。

1.1.2排除标准(1)屈光度>±3.00D；(2)有内眼手术史(包括激光治疗)或眼部外伤史；(3)合并视网膜脱离或视网膜色素上皮脱离；(4)合并脉络膜新生血管、脉络膜黑色素瘤或脉络膜萎缩等影响脉络膜厚度的眼底病变；(5)继发性青光眼；(6)合并影响眼部情况的全身疾病，如高血压、糖尿病等；(7)屈光间质不清，眼底成像不清晰，或无法配合检查者。

1.2方法采用EDI-OCT(Cirrus HD型)获得受检者脉络膜图像，并应用自带标尺测量脉络膜厚度，检查均由同一位有经验的技师完成。该检查在EDI模式下以8.8mm线段对后极部黄斑区和视盘处进行0°、90°扫描，且每张图像均由100张扫描图叠加成像。脉络膜厚度的测量方法为视网膜色素上皮层外界缘和脉络膜与巩膜交界处的垂直距离[8]。测量位点包括黄斑中心凹下脉络膜厚度(subfoveal choroidal thickness，SFCT)及距黄斑中心凹1、3mm处上方(S)、下方(I)、颞侧(T)、鼻侧(N)脉络膜厚度(图1)，距视盘1、2mm处上方(S)、下方(I)、颞侧(T)、鼻侧(N)脉络膜厚度(图2)。APAC患者待眼压降至正常至少1d后行EDI-OCT检查。

统计学分析：采用SPSS 21.0软件进行统计分析。正态分布的连续型变量采用均数±标准差表示，多组间数据比较采用单因素方差分析，多组数据间两两比较采用LSD-t检验；两组间数据比较采用两独立样本t检验。计数资料采用n(%)表示，组间比较采用卡方检验。检验水准α=0.05。

2结果

2.1各组受检者一般资料各组受检者年龄、性别差异均无统计学意义(P>0.05)；PACG组眼压为25.94±5.85mmHg，高于其它各组受检者，差异均有统计学意义(P<0.05)；与其他各组相比，正常对照组前房深度较深，眼轴较长，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表1。

图1 运用EDI-OCT扫描并测量黄斑区脉络膜厚度 A：黄斑中心凹下，水平方向距黄斑中心凹鼻侧和颞侧1、3mm处；B：垂直方向距黄斑中心凹上方和下方1、3mm处。

图2 运用EDI-OCT扫描并测量视盘周围脉络膜厚度 A：水平方向距视盘鼻侧和颞侧1、2mm处；B：垂直方向距视盘上方和下方1、2mm处。

表1 各组受检者一般资料

表2 各组受检者黄斑区各位点脉络膜厚度

表3 各组受检者黄斑区脉络膜厚度

2.2各组受检者黄斑区脉络膜厚度与正常对照组相比，其他各组黄斑区各位点脉络膜厚度均增厚，差异均有统计学意义(P<0.05)；除距黄斑中心凹3mm处鼻侧，PACG组黄斑区其余各点位脉络膜厚度均低于PACS组、APAC组、CPAC组，差异均有统计学意义(P<0.05)；APAC组黄斑区各位点脉络膜厚度均高于其他组，但除个别位点外，多处位点差异均无统计学意义(P>0.05)，见表2。

PACS组、APAC组、CPAC组、PACG组黄斑中心凹下脉络膜厚度分别为318.04±56.52、357.17±61.49、305.13±81.69、263.55±67.87μm，差异有统计学意义(F=27.606，P<0.01)，其中APAC组黄斑中心凹下脉络膜最厚，PACS组次之，PACG组最薄。取距黄斑中心凹1、3mm处颞侧、鼻侧、上方及下方脉络膜厚度平均值作为黄斑中心凹旁1、3mm处脉络膜厚度值进行对比，反映脉络膜厚度的整体规律，结果表明，除CPAC组，其余各组黄斑中心凹旁1mm处脉络膜厚度均低于黄斑中心凹下脉络膜厚度，差异均有统计学意义(P<0.05)；各组受检者黄斑中心凹旁3mm处脉络膜厚度均低于黄斑中心凹下和黄斑中心凹旁1mm处脉络膜厚度，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表3。

2.3各组患者视盘周围脉络膜厚度各组受检者视盘周围1、2mm处颞侧、鼻侧、上方及下方脉络膜厚度差异均无统计学意义(P>0.05)，见表4。取视盘周围1、2mm处颞侧、鼻侧、上方及下方脉络膜厚度平均值作为视盘周围1、2mm处脉络膜厚度值进行对比，结果表明，各组受检者视盘周围2mm处脉络膜厚度均较高于视盘周围1mm处，但差异均无统计学意义(P>0.05)，见表5。

3讨论

脉络膜厚度是指视网膜色素上皮层外界缘到脉络膜与巩膜交界处之间的厚度[8]。在组织结构上，脉络膜主要由3层血管组成，即接近巩膜的大血管层(Haller层)、靠近视网膜的毛细血管层及两层之间的中血管层(Sattler层)。因此脉络膜是一个富含血管的组织，血流量占整个葡萄膜70%以上，血管和血流改变是其基本改变，当血管扩张、组织水肿时表观厚度增加。眼压、眼灌注压等均可影响脉络膜血供，引起脉络膜厚度的动态变化。但同时脉络膜血管具有自主调节能力，在一定范围内眼压及血压的波动并不会引起脉络膜厚度的显著变化[9]。脉络膜厚度的变化又有其昼夜节律，清晨至中午逐渐降低，12时厚度最低，其后逐渐升高，至24时脉络膜厚度达最高值[10]。随着年龄增长，脉络膜变薄。研究表明，60岁前脉络膜厚度与年龄并无相关性，60岁后脉络膜厚度以每年5.4μm的速度降低[11]。本研究为减少眼压及眼灌注压波动对脉络膜厚度的影响，APAC患者眼压降至正常至少1d再行EDI-OCT检查，并排除合并高血压及糖尿病的患者，以降低因血管功能异常影响脉络膜厚度测量的可能性。另外为尽量降低年龄对脉络膜厚度的影响，严格筛选50～60岁患者入组。

表4 各组受检者视盘周围各位点脉络膜厚度

表5 各组受检者视盘周围脉络膜厚度

目前国外关于青光眼与脉络膜厚度的研究主要集中在开角型青光眼(primary open angle glaucoma，POAG)，结果显示这一类型青光眼患者黄斑区及视盘周围脉络膜厚度与正常人并无差异[12-13]。国内外关于PACD与脉络膜厚度的研究仍在少数。Quigley等[4]提出的脉络膜膨胀学说认为，脉络膜增厚会导致眼内容积增加及眼压升高，房水经小梁网途径代偿性增加，但房水流出亦会导致前房容积减少，自眼后节向前节的眼压梯度增加，晶状体-虹膜隔随之前移，加重瞳孔阻滞，最终引起房角关闭。在易感患眼中，晶状体-虹膜隔向前移动10～20μm即可加重瞳孔阻滞[14]。随后Quigley[15]报道脉络膜膨胀100μm，眼压可升高至60mmHg。2012年Arora等[16]应用EDI-OCT检测患者脉络膜厚度，发现房角关闭患者脉络膜厚度较POAG及正常对照组高。随后Zhou等[17]得出相似结论，房角关闭患者黄斑区脉络膜厚度较正常对照组厚，推测脉络膜增厚与原发性房角关闭有关。上述结论均可以佐证Quigley的脉络膜膨胀学说。PACD是我国最常见的青光眼类型，本研究意在针对性探求各阶段PACD患者黄斑区及视盘周围脉络膜厚度的特点，分析脉络膜厚度在PACD中所起的作用。

本研究发现，PACD各组及正常对照组黄斑中心凹下脉络膜厚度最厚，离黄斑中心凹越远，脉络膜厚度越薄。一项针对正常国人黄斑区脉络膜厚度的研究同样得出黄斑中心凹下脉络膜最厚的结论[11]。Zhou等[18]发现，PACS患者及正常对照组黄斑区脉络膜厚度的特点亦为黄斑中心凹下脉络膜最厚，距中心凹越远，脉络膜厚度有下降的趋势，且鼻侧最薄。本研究还观察了入组对象视盘周围脉络膜厚度，发现距离视盘越远，脉络膜厚度平均值越高，但并无统计学差异。Zhou等[18]分析PACS患者与正常对照组视盘周围脉络膜厚度均符合距视盘越远，脉络膜越厚的特点，但差异有统计学意义，且两组均为下方象限最薄。Huang等[19]测量正常国人视盘周围脉络膜厚度，未发现视盘周围脉络膜厚度的分布规律，但证实鼻下、下方、颞下方脉络膜较其余象限薄，分析认为在胚胎学上视裂(optic fissure)位于视盘下方，是眼球发育过程中最后闭合的部分，因而脉络膜较薄。

本研究纳入的PACD患者黄斑区各位点脉络膜厚度均高于正常对照组，这与Arora等[16]和Zhou等[17-18]结论一致。Zhou等[18]研究矫正年龄、眼轴长度、性别因素后发现，PACS患者除黄斑中心凹上方3mm处，黄斑区其余各位点脉络膜厚度均大于正常对照组，进一步观察发现除上方1、3mm，鼻侧3mm外，PACD患者黄斑区其余各位点脉络膜厚度均高于正常对照组[17]，故认为脉络膜增厚是PACD的独立危险因素。我们推测黄斑区脉络膜增厚是闭角型青光眼又一特征性解剖结构，而非仅仅是作为动态因素影响房角关闭。通过对PACD各组黄斑区不同位点脉络膜厚度进行分析，我们发现APAC组黄斑中心凹下脉络膜厚度高于其它各组，各位点脉络膜厚度平均值均大于其余各组对应位点，其中多处位点差异无统计学意义。分析引起这种差异的原因可能有两个：(1)APAC患者近期有急性发作病史，降眼压治疗后，眼压骤降，引起脉络膜灌注增加，超过自身调节能力，血管充盈，脉络膜厚度增加，此为脉络膜的动态改变。为了尽量避免由此引起的脉络膜厚度增加，本研究选择在眼压剧烈波动至少1d后行EDI-OCT检查，但检查时是否仍有眼压及灌注压波动引起的脉络膜厚度改变不得而知。(2)APAC患者本身脉络膜厚度较其它PACD各组更厚。Wang等[20]收集21例单眼急性房角关闭患者，将其急性发作眼与对侧眼比较，发现即使发作眼眼压降低后(未详述行OCT检查的时机)其黄斑区脉络膜厚度仍大于对侧眼，进一步对双眼各前节及后节生物学参数进行对比，发现除脉络膜厚度外，两组眼轴、前房深度、晶状体厚度、玻璃体腔长度、等效球镜及视网膜厚度等参数并无差异。在同样的促发因素作用下，双眼解剖结构相似的患者通常单眼出现急性发作，是否与患眼黄斑区脉络膜更厚有关？这些仍需进一步对PACD患者发病各阶段双眼脉络膜厚度进行观察及监测，特别是急性发作前后黄斑区脉络膜厚度的变化及与对侧眼的比较。但不可否认的是在APAC患者中，黄斑区脉络膜厚度在房角关闭发病机制中的作用更为突出。Zhou等[17]提出，矫正前房深度、玻璃体腔长度、晶状体厚度因素后，黄斑中心凹下脉络膜厚度与房角关闭仍有很高的相关性。

我们观察到PACD患者中PACG组除距黄斑中心凹3mm处鼻侧外，其余黄斑区各位点脉络膜厚度较其它各组均薄，差异均有统计学意义。Huang等[21]研究发现，PACG患者脉络膜厚度低于原发性房角关闭患者，但差异并无统计学意义。Hata等[22]观察到PACD患者眼压升高会引起脉络膜厚度降低，认为高眼压引起脉络膜灌注压降低，脉络膜由此变薄。我们认为PACG患者长期慢性高眼压对脉络膜的压力限制其膨胀扩张，使脉络膜相对变薄。Arora等[23]通过饮水试验发现，饮水后房角关闭患眼脉络膜膨胀(即厚度增加)，但在眼压偏高的患眼，脉络膜膨胀程度降低，也佐证了我们的观点。此外，本研究发现无论是PACD各组之间，还是PACD组与正常对照组，视盘周围脉络膜厚度均无统计学差异。Zhou等[18]研究发现PACS患者与正常对照组视盘周围脉络膜厚度对比也未发现统计学差异。Wang等[20]观察到急闭发作眼较对侧眼视盘周围脉络膜厚，但差异无统计学意义。因此，我们认为视盘周围脉络膜厚度在PACD患者中并无特征性改变。Zhou等[18]分析认为，眼球形成过程中，视盘是最后闭合成形的部分，因而此处脉络膜较薄，加之视盘周围组织紧密，脉络膜可扩张的空间十分有限，因此视盘周围脉络膜厚度变化较小。然而，本研究仍存在以下不足之处：(1)EDI-OCT对脉络膜的观察仅限于对脉络膜厚度的测量，且局限在黄斑区及视盘周围，难以反映脉络膜的整体情况；(2)脉络膜厚度的动态变化可能对PACD发病过程有重要影响，仍需进一步设计研究方案，完善对PACD不同发病阶段脉络膜厚度的动态观察。

综上所述，PACD患者及正常人黄斑中心凹下脉络膜最厚，离黄斑中心凹越远，脉络膜越薄，推测黄斑区脉络膜增厚是PACD患者除浅前房、窄房角、晶状体厚之外又一特征性解剖结构。相对于黄斑区其它各位点，测量黄斑中心凹下脉络厚度更有意义。在PACD患者中，APAC患者黄斑中心凹下脉络膜最厚，因此认为黄斑区脉络膜厚度增加可能是诱发青光眼急性发作的重要因素。此外，PACD患者视盘周围脉络膜厚度与正常人相比并无特征性改变。